성인간호학실습 케이스스터디 (농흉 Empyema) [간호진단 및 간호과정 3개]

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목차

1. 일반정보

2. 병력
1) 주증상
2) 현병력
3) 과거병력
4) 가족력

3. 질병기술
1) 개념과 발병기전
2) 병태생리
3) 진단
4) 치료 및 간호

4. 신체검진

5. 임상소견 및 진단검사
1) 임상검사
2) 진단검사

6. 약물

7. 특수 치료 및 처치

8. 간호과정
1) 간호과정 적용
2) 통증
3) 자가 간호 향상 가능성

본문내용

.)
6.기좌호흡 자세를 취하게한다.
(-기좌호흡은 흉곽을 넓게 유지 시켜주어 호흡 시 에너지를 효율적으로 쓸수 있어 배액관으로 인한 통증을 감소 시킬 수 있다).
7.필요시 처방된 약물을 주입 후 효과및 부작용을 관찰한다.
(-약물요법으로 인해 통증을 완화시킬 수 있다.)
간호수행(Nursing intervention)
부위
빈도
양상
강도
6/3 00:00
가슴
지속적
쑤심
3
16:00
가슴
간헐적
쑤심
1
6/4 00:00
가슴
지속적
쑤심
2
16:00
가슴
간헐적
쑤심
1
6/5 08:00
가슴
지속적
쑤심
2
16:00
가슴
간헐적
둔함
1
6/6 08:00
가슴
간헐적
둔함
1
16:00
가슴
간헐적
둔함
1
6/7 08:00
가슴
간헐적
둔함
1
16:00
가슴
간헐적
둔함
2
6/8 08:00
가슴
지속적
둔함
1
16:00
가슴
간헐적
둔함
1
6/9 08:00
가슴
간헐적
둔함
1
16:00
전신
간헐적
둔함
1
6/10 08:00
서혜부
지속적
둔함
1
16:00
0
1.지속적으로 통증의 형태와 정도를 사정하고 기록했다.(by RN)
2.6월 3일 통증의 원인과 악화요인을 이해하고 교육 후 확인했다.(by RN,SN)
3.6월 2일 환자의 통증에 대해 지지적이며, 긍정적으로 의사소통을 했다.(by SN)
4.6월 3일 통증을 완화할 수 있는 요법 및 방법을 교육하고 계속적으로 관찰했다. (-심호흡, 입술 오므리기 호흡, 상상,적절한 운동 등 )(by RN,SN)
5.6월2일 편안한 휴식 시간과 휴식공간을 갖게 했다.(by RN,SN)
5-1. 커튼을 쳐주면서 개인적인 휴식공간을 유지할 수 있게끔 했다.
5-2.주변의 소음을 줄이도록 하였다.
5-3.적당한 실내 습도와 온도 및 환기를 유지했다.
5-4.침대를 깨끗하게 주름없이 유지하려 했다.
6.6월 2일 기좌호흡 자세를 취하게 했다.(by RN,SN)
7. 6월 2일 처방된 Denogan inj 1g 1val #1 IV로 주입 후 , 효과 및 부작용을 관찰했다.(by RN)
평가(Evaluation)
-6월 3일 이후 통증의 정도와 특성을 표현했다.(목표 달성)
-6월 3일 통증을 조절 하는 방법을 이해하고 심호흡이나, 간단하 운동을 하는 양상을 보여주었다.(목표 달성)
6/10
부위
빈도
양상
강도
00:00
전신
지속적
둔함
1
08:00
서혜부
간헐적
둔함
1
16:00
0
-6월 10일 통증의 정도가 감소하고 사라졌다.(목표달성)
-6월 10일 통증이 사라지고 이제는 좀 편안해졌다고 말했다.(목표달성)
**목표달성함.
2)통증
3) 자가 간호 향상 가능성
날짜
6/3~
간호사정(Nursing assessment)
S: \" 이정도로 심호흡 하면 되나요? “ ” 이 부분은 제가 해 볼께요!!“ ”아직, 어떻게 해야하는지 잘 모르겠어요.., 조금만 더 알려주세요“ ”그때 그때 , 이런거 저런거 듣고 싶어요“
O :
-6월2일 Hx 교육요구도 부분
(교육요규- 환자, 교육방법-구두, 읽고 쓰는데 어려운 없음, 주사용 언어 - 한국어, 원하는 교육 내용 - 질병 및 관리
-Hx 퇴원예정지 및 교통수단 : 자택과 자가용
-지식 부족을 보이심.
-신장 170cm, 체중 102kg, 비만도 35.29 -중증도 비만
간호진단(Nursing Dx.)
자가 간호 향상 가능성
간호목표(Nursing goals)
-환자는 퇴원 전까지 자신의 질병 및 관리에 대하여 이해하고 얘기할 수 있다.
-퇴원전 자가 간호를 수행하는 행동을 보인다.
-체중 관리에 대한 필요성을 이해하고 퇴원 후 실천 한다.
-퇴원 후 스스로 자가 간호를 할 수 있다.
간호계획(Nursing plan) 및 이론적 근거(Rational)
1.환자의 스스로의 질병과 상태에 대해 지식 및 자가간호의 정도를 확인한다.
(-환자가 어느 정도 알고 어느 정도의 정보를 필요로 하는지 확인하며 알맞은 교육을 할 수 있다.)
2질병 및 관리에 대한 내용을 교육한 후 시범을 보인다.
(-교육을 받은 수 적용하기 위해서 직접 보여 주는것이 효과적이다.)
3.환자 스스로 관리를 실천할 수 있게끔 격려한다.
(-실천을 유도하는데 효과적이다.)
4.스스로의 공간과 환경을 만들어 준다.
(타인의 신경을 덜 쓰고 스스로 행동 할 수 있다.)
5.8시간 간격으로 자가간호 상황을 확인하고 반응을 해준다.
(자가 간호 상황을 확인하고 보충해 줄 수 있다.)
6.필요시, 지지체계를 확인 후 소개해준다.
(-조금더 효과적으로 자가간호를 시행할 수 있다.)
7.퇴원 후 연락과 방문을 통하여 자가간호 상황을 확인하고 격려한다.
(환자의 퇴원 후 자가 간호를 격려하여 효율성을 높을 수 있다.)
간호수행(Nursing intervention)
1.6월3일 환자의 스스로의 질병과 상태에 대한 지식 및 자가간호의 정도를 확인했다.(스스로의 질병이 어떠한 것인지 이야기는 들었으나 잘 이해가 안되며 간호는 스스로 할 수 있는 부분이 없는거 같다고 생각하심)(by SN)
2.6월3일,4일 질병 및 관리에 대한 내용을 구두로 교육을 하였다.(by RN,SN)
3.6월 3일 이후 환자 스스로 관리를 실천 할 수 있게끔 격려했다.(by SN)
4.커튼을 쳐줌으로써 스스로의 공간과 환경을 만들어 주었다.(by RN,SN)
5.8시간 간격으로 V/S 측정시 자가간호 상황을 확인하며 격려해주었다.(by SN)
평가
-6월 5일 환자는 자신의 질병 및 관리에 대하여 이해하고 얘기하였다. (퇴원 전 질병 및 관리에 대하여 이해하였음을 보였다. -목표달성)
-6월 3일~6월 9일 퇴원전 자가 간호를 수행하는 행동을 보였다.(-목표달성)
-퇴원 후 스스로 자가 간호를 할 수 있다.(아직 퇴원을 하기전이라서 알수 없음.)
** 부분 목표 달성
Ⅸ. 참고문헌.
-서울대학교병원 간호본부 엮음, 2011년,『간호과정 실무지침』<서울대학교출판문화원>
-김금순 외 7명, 2012년,『성인간호학1』<수문사)
-한국간호교육학푀현,2004년,『질환, 증상별 치료와 간호지침』<한우리>
-차영남 외 13명, 2013년,『NANDA 간호진단과 중재 가이드』<현문사>
-이영휘 외 1명, 2013년, 『성인간호학1』<정담미디어>

키워드

성인간호학,   성인간호학실습,   농흉,   CASE,   케이스,   간호진단,   간호과정,   Empyema