A+ TKR케이스스터디(문헌고찰, 간호과정 2개)

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A+ TKR케이스스터디(문헌고찰, 간호과정 2개)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ서론
1.사례선정이유

Ⅱ문헌고찰
1.퇴행성 관절염
①정의
②원인
③병태생리
④증상
⑤진단
⑥치료
2.슬관절전치환술
①정의
②간호
③합병증


Ⅲ간호진단도출

Ⅳ간호과정
#1 수술과 관련된 급성통증
#2 신체기동성 장애와 관련된 낙상의 위험

참고문헌

본문내용

Pethidine HCI 35mg을 IM 투여하였다.
11/3 14:00, Pethidine HCI 35mg IM 투여함
부작용 사정함
11/3 18:00, Celecoxib 200mg PO 투여함
부작용 사정함
5-1.하루 3회, 15분씩 얼음찜질을 적용하였다.
5-2.간호사 부재 시를 대비해 보호자에게 얼음찜질 적용 방법을 교육하였다.→ 얼음찜질 후 대상자는 통증이 약간 나아졌다고 표현하였다.
6.통증을 표현하도록 지지하고 경청하는 자세를 보였다.
7.조용하고 편안한 환경을 조성하였다.
7-1대상자가 휴식할 때는 병실을 최대한 어둡게 하고 조용한 환경을 조성하였다.
7-2.가능한 방문객을 제한하였다.
8.통증보다는 다른 곳에 관심을 가지도록 하였다.
8-1.대상자가 좋아하는 음악을 듣게 하였다.
8-2.보호자와 방문객에게 통증에 대한 주의환기를 위해 다른 화제의 이야기를 할 것을 설명하였다.
8-3.대상자가 평소에 좋아하는 tv 프로그램을 보게 한다.
9. 대상자와 보호자에게 통증 관련 정보와 비약물요법(냉찜질, 심호흡)을 교육하였다.
9-1.통증의 원인을 설명하였다.→피부를 절개하고 인공관절을 삽입하는 수술이기 때문에 통증이 있는 것은 정상임을 설명하고 안심시켰다.
9-2.냉찜질은 하루 3-4회, 15-20분 정도 마른 수건에 얼음을 싸서 원을 그리듯이 마사지한다. 피부색이 하얗게 또는 파랗게 변화하면 즉시 중지한다.
9-3.가슴을 확장하고 손은 복부를 지지하면서 코를 통해 숨을 들이마시고 3초 동안 숨을 참은 뒤 입술을 오므리고 천천히 숨을 내쉰다.
9-4.교육 후 교육 내용에 대한 질문 1가지를 하여 교육 이해정도를 사정하였다.
평가
(달성)대상자는 통증이 완화되었음을 말로 표현하였다.
(달성)대상자는 진통제 투여 후 2시간 후에 NRS 점수가 4점으로 내려갔다.
#1.수술과 관련된 급성통증
#2.신체 기동성 장애와 관련된 낙상의 위험
간호사정
주관적
자료
“걷는 게 힘들어.”
객관적 자료
-진단명: Degenerative osteoarthritis
-11월 2일 오전 9시 40분경 Lt.TKR 수술함
-나이:76세
-과거력:2016. 3. 3 우울증, 불안장애 진단
20년 전 당뇨 진단
20년 전 고혈압 진단
-보행 시 다리가 불안정한 것이 관찰됨
-투약 약물:Zolpidem tartrate 10mg(수면진정제)
Losartan 50mg(항고혈압제)
Clonazepam 0.5mg(벤조디아제핀계 항경련제)
Furosemide 40mg(이뇨제)
Sertraline 50mg(SSRI항우울제)
Amitriptyline(삼환계 항우울제)
간호진단
신체 기동성 장애와 관련된 낙상의 위험
낙상의 위험: 낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되어 신체적 손상을 초래할 수 있고 건강을 위협할 만큼 취약한 상태
간호목표
장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.
단기목표: 대상자는 2일 이내에 낙상을 예방하기 위한 방법 2가지를 말한다.
간호계획
1.대상자의 낙상위험도를 사정한다.
2.대상자의 의식 수준을 사정한다.
3.낙상을 최소화할 수 있는 환경을 조성한다.
4.낙상주의 표지판을 부착한다.
5.단계적으로 운동을 실시하도록 격려한다.
6.대상자와 보호자에게 낙상 예방 교육을 실시한다.
1.낙상 위험 정도를 사정해 적절한 중재를 실시하기 위함이다.
2.대상자는 현재 수면진정제와 항우울제 등 의식 수준의 변화를 초래할 위험이 있는 약물을 복용하고 있기 때문에 면밀하게 관찰하는 것이 중요하다.
3.대상자가 외적 위험요인으로 인해 낙상하는 것을 예방하기 위함이다.
4. 환자, 보호자, 의료진에게 낙상의 위험을 인지시키기 위함이다.
5.관절 범위를 유지하고 근력을 강화시키기 위함이다.
6.대상자와 보호자에게 정보를 제공함으로써 적극적으로 낙상 예방에 임하게 한다.
간호수행
1.주 2회 Morse Fall Scale(MFS)을 이용하여 낙상위험도를 사정하였다.
11/4 55점(고위험군)
11/7 55점(고위험군)
2.지남력(시간,장소,사람)과 관련된 질문을 하여 대상자의 의식수준을 사정하였다.
명료(Alert)함.
3.낙상의 환경적 위험요인을 사정하고 제거하였다.
3-1.침상과 화장실에 조명을 적당히 유지하였다.
3-2.병실 주변 바닥 표면이 미끄럽지 않도록 물기를 제거하였다.
3-3.침대를 낮게 내려주고 바퀴를 고정하였다.
3-4.병실 복도에 장애물이 없도록 정리하였다.
3-5.간호사 스테이션과 가까운 쪽으로 병실을 배치하고 자주 환경을 점검하였다.
4.낙상 위험 카드를 환자의 침상과 병실 벽에 부착하였다.
5.점진적으로 운동을 실시하도록 교육하였다.
5-1.수술 전 교육한 대퇴사두근, 둔부 근육 힘주기 운동과 발목 운동을 하도록 격려하였다.
5-2.지속적 수동적 관절 운동기계(CPM)를 이용하여 처방된 관절운동 범위에서 운동을 하도록 하였다.
5-3.보행기나 목발을 이용하여 병실 주변을 보호자와 함께 보행하도록 하였다.
5-4.재활 프로그램에 적극적으로 참여하도록 격려하였다.
6. 대상자와 보호자에게 낙상 예방교육을 실시하였다.
6-1.침대에 누워있는 동안에는 반드시 침대 난간을 올리도록 한다.
6-2.침상을 최대한 낮게 유지하도록 한다.
6-3.침상 주변 바닥이 미끄럽지 않게 유지한다.
6-4.보행 시 반드시 의료진이나 보호자와 함께 걷도록 한다.
6-5.크기가 잘 맞고 바닥이 미끄럽지 않은 신발을 신도록 한다.
6-6.자주 사용하는 물건은 최대한 대상자와 가깝게 배치한다.
6-7.밤에 화장실에 갈 때 간호사 콜벨을 누르고 동행하도록 한다.
평가
(달성)대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않았다.
(달성)대상자는 2일 이내에 낙상을 예방하기 위한 방법 2가지를 말하였다.(침상 높이 최대한 낮추기, side rail올리기)
참고문헌
김종임 외, 「EBN 기본간호학Ⅰ」, 수문사, 2018
박금주 외, 「비판적사고와 간호과정」, 계축문화사, 2019
박서현 외, 「기본간호학 실습지침서Ⅰ」,계축문화사, 2019
윤은자 외 ,「성인간호학Ⅰ」, 수문사, 2019
윤은자 외 ,「성인간호학Ⅱ」, 수문사, 2019
병원간호사회, 「낙상예방간호, 실무지침서 및 요약본」

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간호과정,   케이스스터디,   TKR