성인간호학(일반외과) 케이스 스터디

소개글

성인간호학(일반외과) 케이스 스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
Ⅱ. 간호력
Ⅲ. NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정
Ⅳ. 진단검사결과
Ⅴ. 처방약물
Ⅵ. 혈당관리기록
Ⅶ. 사례에서 고려 가능한 간호진단 목록 및 우선순위 선정
Ⅷ. 간호진단
Ⅸ. 간호수행 기록지
Ⅹ. 대인관계보고서
Ⅺ. 참고문헌

본문내용

증
통
방
증
증
완
부
통
처
이
안
통
심해요.”
일수가 없어요.”
S 점수: 5점
: 오른쪽 상복부
: 쑤시는 듯한 통증
: 간헐적
소리를 내며 얼굴을 찡그림
위와 관련된 통증
부위 (시기/횟수/정도/양상)를 사정함
제의 효과를 사정함
방에 따라 진통제를 투여함
이 있을 시 핫백을 적용하도록 권유함
을 완화할 수 있는 요법을 교육함
용법: 호흡조절법 등)
자극방법: 압박마사지, 냉 요법, 체위변경 등)
증이 감소되었다고 표현함 (NRS점수: 1점, 3월 31일)
방된 진통제 외에 다른 진통제 투여하지 않음
완된 얼굴 표정과 체위를 관찰함
정된 활력징후를 보임
증 완화 요법에 대해 2가지 이상 설명할 수 있음
S
O
A
P
E
날짜
진단
번호
간 호 수 행
서 명
3/28
#2
Lympocy
te: 16
(3/29)
혈압:
130/80
mmHg
체온:
37.5℃
맥박:
90회
호흡
24회
복강경
담낭
절제술
시행함.
손상된
피부
수술
부위와
관련된
감염 위험성
하루에
4번
감염의 증상과 징후를 사정한다.
수술
부위에
상처의 발적, 종창, 삼출액 여부를 확인한다.
칩습적
검사와
드레싱 교환 시 무균적 방법을 사용한다.
금기가
아니라
면 하루에 수분을 2,500ml 마시도록 한다.
절개부
위 드
레싱, 배액관과 개방상처에 손대지 않도록 교육한다.
대상자
가 절개부위를 만지지 않았다고 말하심.
4/3
#2
정상
수치의 V/S과 호흡음이 관찰됨.
열감,
부종, 발적, 통증이 나타나지 않음.
S
O
A
P
E
날짜
진단
번호
간 호 수 행
서 명
3/28
#3
“내가
당뇨
에
좋다
고
해가지고, 돼지감자차를 2년 동안 끓여마셨는데 그 차 때문에 간이 안 좋아 졌다지 뭐에요..”
“수술
하고
조심
해야
할
게 있나요??”
간
수치
가
336
측정됨
복강
경
담낭
절제
술이 예정되어 있음
질병
관리
에
대해
의문을 가짐
질병
관리
와
관련된 지식부족
황달
이나
황색 변 또는 호박색 소변, 복통이나 체온의 지속, 복부팽만과 2-3개월 이상의 묽은 변이 관찰 될 시 병원으로 알리도록 교육함
저
지방
식이를 유지하다가 지방 섭취를 점차적으로 증가시키도록 교육하고, 한 번에 양이 많고 기름진 음식을 과식하지 않도록 함
3/30
#3
수술
후 발현 시 보고해야하는 증상과 징후 5가지를 설명함.
4/3
수술
후 식이방법 3가지를 말로 설명함.
S
O
A
P
E
Ⅹ. 대인관계보고서
대상자
최○○
성 별
F
나 이
62세
진단명
Calculous cholecystitis
상담자
상담일
대상자의
언어적·비언어적 의사소통
간호학생의
언어적·비언어적 의사소통
분석 및 이론적 근거
안녕하세요, 최○○님.
치료적 의사소통: 말문을 열게 함
(눈을 맞추고 웃음을 지으며)
네, 안녕하세요.
(걱정스러운 얼굴로)
통증은 좀 어떠세요?
치료적 의사소통: 개방적 질문
어제 주사 맞고 나서 좀 나아졌어요. 이제 살만하네요.
그러셨구나, 다행이네요.
치료적 의사소통: 수용
아유, 감사해요. 덕분이죠.
식사 하셨죠?
비치료적 의사소통: 화제 바꾸기
⇒ 고생하셨습니다. 식사는 하셨나요?
비치료적 의사소통: 폐쇄적 질문
⇒ 식사는 하셨어요?
네, 잘 먹었어요. 점심부터 미음 나왔는데 혹시 몰라서 입에 머금고 꼭꼭 씹어서 삼켰어요. 그래도 일부를 잘라낸 건데 몸이 좀 놀라지 않을까 싶어서...
잘 하셨네요.
(주변을 살펴보다가 물병을 발견하곤)
오늘 물은 얼마나 드셨어요?
치료적 의사소통: 인식하고 있음을 알림
치료적 의사소통: 개방적 질문
(물병을 바라보며)
아, 물은 별로 못 마시긴 했는데
(500ml 물병을 집으며)
오후에 이거 다 마시려고요.
(웃으며)
네, 물 많이 드시게요.
치료적 의사소통: 인식하고 있음을 알림
네. 그럴게요.
대상자의
언어적·비언어적 의사소통
간호학생의
언어적·비언어적 의사소통
분석 및 이론적 근거
(속상한 표정으로 고개를 저으며)
진작 맹물 마실 것을 괜히 당뇨에 좋다고 그래서 돼지감자차를 마셔가지고...
2년 정도 드셨다고 하셨던가요?
치료적 의사소통: 경청, 명료화
네, 부지런히도 마셨죠. 간수치 높아지는 것도 모르고.....
우리 손주가 뭐든 색깔 있는 물은 아예 안 마시는데, 그 녀석이 똑똑한 거였다니까요. 이제 이렇게 (물병을 들어 보이며) 투명한 물만 마시려고요.
(고개를 끄덕인다)
치료적 의사소통: 인식하고 있음을 알림
침묵, 경청
오래 마시면 간도 해독하는데 힘이 들 수 있다고 하더라고요. 그래도 이제 안 드시니까 나아지실 거예요.
치료적 의사소통: 정보 제공
네, 그러니까요.
먼저 혈압이랑 체온, 맥박 좀 볼까요?
(혈압계를 팔에 감고 체온계를 겨드랑이에 끼운다.)
(팔을 내밀고 눈을 감는다.)
혈압은 120에 70 나오셔서 정상이시네요. 체온도 36.5도로 정상이시고요.
치료적 의사소통: 정보 제공
(눈을 뜨며)
응? 몇이라고요?
혈압은 120에 70, 체온은 36.5도 나오셨어요. 정상이세요.
치료적 의사소통: 정보 제공
아, 좋네요.
맥박도 좋으시고요.
치료적 의사소통: 정보 제공
(정리하며)
네, 다 되셨습니다. 고생하셨어요.
네, 고마워요.
쉬세요, 내일 봬요.
(인사하고 병실을 나온다)
. 참고문헌
박상연 외 4명, 2006, 성인대상자를 위한 간호계획Ⅰ, 정담미디어
전시자 외(2011). 성인간호학 상, 현문사
최경희 외(2014), Review book, 도서출판 의학교육
송미순 외(2012), 진단적 검사와 간호, 현문사
Teruo Watanabe(2015), 아틀라스 병리학, 고문사
이노우에 도모코(2015), 근거중심 질환별 간호과정 2, 한언
담석이란 무엇인가요?, 네이버검색(검색어:담석), 국가건강정보포털 건강칼럼, 국가건강정보포털
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