[A+] 정신 간호 사례 보고서(케이스 스터디)

소개글

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목차

1. Subjective Data
A. Chief Complaint(CC)
B. History of Present Illness(HPI)
C. Past medical history (PMH)
D. Family history(FH)
E. Personal/Social History
F. Current medication
G. Allergy
H. Review of Systems

2. Objective Data
A. Physical exam
B. Lab data
C. Radiologic finding 등 diagnostic data

3. Assessment
A. 주, 객관적 자료로부터 진단
B. 감별진단
C. 예상되는 문제

4. Plan & Implementation
A. Tx
-약물요법 포함
-비약물 요법
B. 건강증진과 질병예방 계획

5. References

본문내용

A.감별진단
1. Bipolar I disorder, most recent episode depressed with anxious distress
-주요우울증 삽화의 DSM-5진단 기준에 의하면 환자는 1) 거의 매일, 하루 중 대부분, 거의 또는 모든 일상 활동에 대해 흥미나 즐거움이 뚜렷하게 저하되었고(가게 운영, 교회활동 안함), 2) 거의 매일 나타나는 정신운동초조를 보였으며(안절부절하고 식은땀을 흘리며 계속 밖에 나가려고 함), 3) 거의 매일 나타나는 피로나 활력이 상실하였다(목소리에 힘이 없고 기운이 없다고 호소). 4) 거의 매일 느끼는 무가치감, 부적절한 죄책감이 있으며(나만 죽으면 모든게 해결된다라고 말함) 5) 반복적인 죽음에 대한 생각, 구체적인 계획 없이 반복되는 자살 의도(제초제를 먹겠다, 공사장에 데려달라)를 나타내고 있는 등 5개 이상의 증상이 2주 이상 반복되고 있고 이는 사회적, 직업적, 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 유발한다고 볼 수 있기에 양극성 장애- 주요우울증 삽화에 해당된다. (중략)

B.예상되는 문제
양극성 장애 환자들은 일반 인구와 비교했을 때 다양한 영역에서 신경인지기능이 더 손상된 소견을 보이며, 이는 급성 증상이 관해되어 안정된 기분 상태를 유지하고 있을 때에도 마찬가지이다. 주로 가장 일관되게 손상을 보이는 신경인지 기능 영역은 주의력, 실행기능, 언어성 기억 등으로 환자 또한 Brain의 문제없는 상태이나 MMSE 25점으로 주의력, 기억능력 감소가 보여 질환의 적절한 치료가 이루어지지 않으면 장기적으로 인지기능 저하가 진행될 것으로 사료된다. 또한 신경 인지기능의 저하와 그동안 반복되어온 조증 삽화의 영향, 회복 지연 등으로 인하여 사회적 기능 저하 및 삶의 질이 더 낮아 질 수 있다.

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