성인간호학 SAH Case

소개글

성인간호학 SAH Case에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

분류3: 신경반응 스트레스
(154)척수손상과 관련된 자율신경 반사 장애
<영역: 안전/보호>
분류1: 감염
(171)침습적 시술과 관련된 감영위험성
분류2: 신체손상
(172)기관지 분비물과 관련된 기도개방유지 불능
(173)의식수준의 저하와 관련된 기도흡인 위험성
(175)자가 간호의 장애와 관련된 치아 상태 불량
(177)신경병변과 관련된 낙상위험성
(178)억제대의 사용과 관련된 신체손상위험성
(179)비강 내 삽관과 관련된 구강점막손상
(181)외상과 관련된 말초신경혈관 기능장애 위험성
(184)신체적부동과 관련된 피부손상 위험성
(188)신경근결여(뇌출혈)과 관련된 체온손상 가능성
(190)손-눈의 조정능력 감소와 관련된 외상위험성
(191)유치도뇨관과 관련된 혈관손상 위험성
(192)신경장애와 관련된 폭력위험성: 타인
분류6: 체온조절
(204)혈관 이완 유발 약물 복용과 관련된 체온유지 능력 저하 위험성
<영역: 안위>
분류1: 신체적 안위
(210)약물과 관련된 오심
분류3: 사회적 안위
(217)안녕상태의 변화와 관련된 사회적 고립
2. 간호과정
#1. 돌봄활동의 복잡성과 관련된 돌봄제공자 역할 부담감
자료
수집
주관적
자료
“보호자님이 위관영양으로 할아버지 식사하시는 거랑 욕창생기시지 않게 체위변경 꼭 신경써서 해주셔야 해요”
“보호자님, 체위변경하셨어요?” “아이고, 지금할게유~”
“ 간호사님, 나 좀 도와줘유. 알려줘도 맨날 까먹네.”
“ 나혼자 하려니까 불안해. 맞는가안맞는가 몰라유.”
“ 여봐여봐~ 저거 뭐 하나 빠져서 모니터에서 소리나는 것 같은데 뭐가 빠진건지 모르겠슈”
객관적
자료
-현재 환자의 상태:
진단명: Traumatic subarachnoid hemorrhage without open intracranial wound
(두개내 열린 상처 없는 외상성 지주막하출혈)
주증상 : mental change (의식저하)
-의식 혼미상태로 일상생활 의존도 매우 높음.
-Lt.대뇌반구 병변에 의해 Rt. 상하 편측부전마비
-구음장애( dysarthria)
-운동기능손상으로 변기 사용에 어려움이 있어 foley cath 삽입중임.
-자주 간호사station으로 나와 도움을 청하는 모습이 관찰됨.
-비위관영양시, 앙와위자세로 된 모습이 관찰됨.
-coccyx 부위에 아주 연한 붉은색 발적이 관찰됨.
-소변백 비울 때 위생장갑을 끼지않은 모습이 관찰됨.
간호목표
1. 보호자는 현재해야 할 책임이 있는 일에 대하여 말할 수 있다.
2.현재 보호자 자신의 일을 도와줄 수 있는 지지체계를 알고 이용한다.
간호계획
1. 보호자는 현재해야 할 책임이 있는 일을 파악할 수 있도록 교육한다.
2. 보호자가 해결하기 어려운 일이 무엇인지 파악한다.
3. 보호자를 대신할 지지체계가 있는 지 파악한다.
간호수행
이론적 근거
1.보호자가 현재해야 할 책임이 있는 일을 파악할 수 있도록 교육하였음.
1)욕창예방
-욕창예방 활동기록지를 주고, 2시간마다 체위변경할수있도록 교육함.
-피부를 깨끗하고 건조하게 유지해야 하며 특히 대변, 소변으로 더럽혀질 때마다 깨끗이 씻음. 순한 세척제를 사용하여 가능한 마찰을 적게 하고 뜨거운 물의 사용을 피하도록 교육함.
-침요가 구겨지지 않도록 하며, 발판과 발 사이에 베게를 대어 주어 신체가 침상 발치 쪽으로 밀려내리지 않도록 함.
-욕창예방기구인 air매트리스를 사용할수있도록 함
2)환자와 보호자의 감염을 예방하기 위해 손위생교육을하였음.
3)비위관영양시 주의사항을 설명함.
-비위관영양을 시작하기 전 간호사에게 알리도록함.
-비위관영양시 환자의 상체를 30~45도 정도로 올리며, 끝난 후에도 이 자세를 30분이상 유지할수 있게 교육함.
2. 보호자가 해결하기 어려운 일이 무엇인지 파악하였음.
-욕창예방을 위한 체위변경시, 보호자의 혼자힘으로 환자의 몸을 돌리는 것이 버거워보여, 체위변경시 간호사에게 도움을 청할 수 있도록 함.
-비위관영양시 체위변경해야하는 것을 잊어버리는 일이 많아, 할때마다 체위변경이 되었는지 확인함.
3. 보호자를 대신할 지지체계가 있는 지 파악하였음.
-가족중 현 보호자인 배우자와 교대로 환자를 돌볼 지지체계가 있는 지 면담함.
-막내 며느리와 오전, 오후 시간을 나눠 환자를 돌보기로함.
-기록과 결과는 간호의 계속성을 유지한다.
-자주 씻으면 오염물질과의 접촉이 줄어 감염이 예방됨. 약해진 피부에 손상을 줄이기 위해 약간 따뜻한 물을 사용하며 순한 세척제를 사용하고 피부자극을 적게 하고 피부를 건조시킴
-피부와 침대 홑이불사이의 마찰을 감소시키고 피부손상의 기회를 줄여줌
-air 매트리스를 사용함으로써 뼈 돌출 부위의 피부손상을 방지할 수 있다. 또한 마찰과 응전력을 감소시켜 욕창예방에 도움이 된다.
-병원감염의 전파 경로 중 가장 흔한 경로는 접촉에 의한 전파로, 손은 병원환경에서 미생물 전파에 좋은 매개체이다. 따라서 손위생은 병원감염관리 중 가장 중요하고 비용효과적인 방법이다
· 대상자 접촉전
· 대상자 접촉후
· 대상자의 체액이나 분비물, 점막이나 상처, 피부 혹은 상처드레싱과 접촉한 후
· 대상자의 주변환경과 접촉한 후
-비위관영양을 시작하기 전 간호사가 위관의 위치확인과 그 전의 식사가 모두 소화가 되었는 지 내용물을 흡인해 보아야한다.
-비위관영양시 환자의 상체를 30~45도 올려 환자가 토하거나 소화에 어려움이 생기지 않도록 한다.
간호평가
11월 11일
1. 보호자는 현재해야 할 책임이 있는 일에 대하여 말할 수있음.
2. 현재 보호자 자신의 일을 도와줄 수 있는 지지체계(막내 며느리)를 알고 교대로 간병하고 있음.
Ⅶ. 참고문헌
1.양선희 외 공저(2020)/기본간호학1/현문사
2.양선희 외 공저(2020)/기본간호학2/현문사
3.원종순, 양선희 외 3명 저(2014)/기본간호학실습/현문사
4.차영남 외 공저(2013)/NANDA 간호진단과 중재 가이드 /현문사
5.전시자 외 공저(2020)/성인간호학 하권/현문사
6.이영휘 외 공저(2020)/성인간호학 2/정담미디어
7.손희정 외 12명 공저(2008)/ 손위생 수행률 증진 활동/ 가을학술대회/ 한국의료QA학회/ p889

키워드

성인간호학,   SAH,   subarachnoid hemorrhage),   뇌 지주막하 출혈