성인간호학 뇌졸중 케이스

소개글

성인간호학 뇌졸중 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호사정
2. 입원 후 치료과정
3. 임상소견 및 진단적 검사
4. 기능사정
5. 의학적 진단 및 치료계획
6. 질환 소개
7. 간호과정
8. 참고문헌

본문내용

1. 간호사정(도구에 없는 내용은 추가하여도 됨)
자료수집일: 2017-07-12
정보제공자: 본인
1] 개인력
이름 : 김xx연 령 : 73세성 별 : 남
주소 : xx시
결혼상태 : 기혼종 교 : 무교 직 업 : 무직학 력 : 고
입원일 : 2017-07-12 수술일 :
진단명 : cerebral infarction, unspecified수술명 :
일반적으로 이용하는 건강관리 기관 :
2] 건강력
1) 현병력
현재 가장 불편한 점은 무엇인가(주 호소)?
- 입원 당시(7월 12일) 왼쪽 손 마비와 구음장애를 주 호소로 응급실로 내원하였고,
현재(7월 31일) 물리치료로 인한 오른쪽 대퇴부 통증이 있다.
이 증상은 언제 처음 나타났는가?
- 손 마비와 구음장애는 내원 하루 전인 7월 11일 나타났고, 물리치료를 인한 대퇴부 통증은
물리치료의 강도가 점점 강해지면서 서서히 나타났다.
얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속 되었는가?
- 손 마비와 구음장애는 일상생활 중 나타나 정확한 발병 시기를 알 수 없으며 물리치료를 통한 통증은 물리치료부터 나타나고 현재까지 지속되고 있다.
어는 경우 더 악화가 되는가?
- 물리치료를 통한 통증은 물리치료를 받고 난 직후 악화된다.
증상완화를 위해 취한 중재는 무엇이면 경과는 어떠했는가?
- 물리치료를 통한 통증이 심하여 진통제를 사용중이라고 보호자(부인)를 통해 들었다.
보호자는 진통제에 대해 정확한 이름을 알지 못하였다.
통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?
- 물리치료 후 대퇴부 통증은 오른쪽 부위가 통증 점수 7~8(총10점) 정도로 아프다고 하였다.
구음장애와 의사소통에 어려움이 있어 통증의 양상은 파악하지 못하였다.
현재 투여하고 있는 약은 어떤 것이 있는가?
2) 과거력
과거에 질병을 앓은 적이 있는가?
- 위암(위절제술, 15년전, 항암치료 끝남)→완치판정
허리수술(골절, 10년전)
말초신경염(양쪽다리저림)
있다면 언제 무슨 질병을 앓았고 어떻게 대처했는가?
외상을 입은 적이 있는가?
있다면 언제, 어떤 외상을 입었고 어떻게 대처했는가? 해당없음
임신력과 분만력은 어떠한가? 해당없음
어떤 예방접종을 언제 했는가? 해당없음
3) 가족력
부모, 조부모, 형제의 나이와 현 건강상태는 어떠한가? 조사하지 못함
사망한 가족이 있을 경우 연령과 원인은 무엇인가? 조사하지 못함
가족 중 당뇨병, 결핵, 심장질환, 암, 관절염, 빈혈, 두통, 뇌졸중, 정신질환, 불구, 등의 문제를 가진 사람이 있는가? 조사하지 못함
4) 간호력
(1) 활동과 휴식욕구
① 활동
제한된 관절운동과 부위(구체적으로입원당시(7월12일) Rt side moter Gr. 1 이었고 현재까지도 Gr. 2를 유지하고 있음 또한 Rt. hemiplegia로 오른쪽 관절운동이 제한됨.
활동제한의 요인 Rt. hemiplegia, motor 2/5
보조기 사용 휠체어 사용
퇴원 후 활동제한 해당사항없음
② 수면
평상 시 수면 양상 입원 전 8~10시간 수면
입원 중 수면 양상(시간, 빈도) 입원 후 6~8시간 수면
휴식이나 수면에 도움이 되거나 방해되는 요인 해당사항 없음
③ 자가간호(self care) 상태(입원 전 자가간호와 입원 후 현재의 자가간호 상태 포함)
입원 전후로 특별한 자가간호 없음
(2) 산소 욕구
① 순환
a. 뇌순환
의식상태 : 정상 없음 기면 없음 혼미 있음 반혼수 없음 혼수 없음
지 남 력 : 장소 없음 시간 없음 사람 없음
언어능력 : 말하기 부족 읽기 부족 쓰기 부족 이해력 부족
b. 심장순환
PMI 정상 심박동수 58 회/분 리듬 정상 심잡음 정상
심계항진 없음 흉통 없음 심인성 부종 없음
청색증 없음 각혈 없음 경정맥 울혈 무
현기증 없음 비출혈 없음 Pacemaker 정상
혈압 182/93 mmHg
일일 평균 섭취량/배설양 하모닐란액 600ml, 물 1L, 오렌지쥬스300ml / urine 1000~2000ml , stool 30
IV 수액
- 생리식염액, 삐콤헥사주, 염산치아민주 (7

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성인간호학,   케이스,   간호사,   케이스스터디