A+보장 subarachnoid hemorrhage 지주막하 출혈 간호진단5개 간호과정3개 (완전꼼꼼)

소개글

A+보장 subarachnoid hemorrhage 지주막하 출혈 간호진단5개 간호과정3개 (완전꼼꼼)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1)서 론
연구의 필요성 및 목적



2)본론
① 정의
② 진단검사
③ 원인
④ 임상증상
⑤ 치료
⑥ 간호
- 간호사정
- 간호력과 신체사정
-진단적 검사 결과(Chest PA & EKG 반드시 포함)
- 약물조사양식(대상자의 진단과 관련된 약물)






3)결론
-간호사정 결과 요약(간호력, 신체검진, 검사결과, 약물)
-간호과정 적용
-자아성찰
-참고문헌

본문내용

RP
0.1-0.8 mg/dl
0.2
seg neutro
50-75%
69.4
lymphocyte
20-44%
15.6
CRP, seg neutro, lymphocyte 검사결과는 정상치로 normal 상태이나 아직 ESR은 수치가 높은 상태이다.
ESR은 급성기 반응물질 중의 하나로 급성염증이나 만성염증의 지속상태임을 반영하는 지표이다. 어떤 염증성 질환이 시작 또는 진행 되고 있는지 다시 재계획을 수립하여 목표를 다시 설정하는 것이 필요하다.
단기
목표
- 대상자는 5일 이내 체온이 37.5℃ 이하로 유지된다.
시간
5/3
5/4
5/5
5/6
5/7
5/8
10:00
145/76
37.9
97%
147/83
37.9
98%
137/75
37.8
98%
135/77
37.7
99%
115/68
37.4
98%
123/76
36.9
99%
14:00
148/66
38.4
98%
150/74
38.0
99%
140/85
37.9
98%
138/75
38.0
99%
128/71
37.6
98%
128/68
36.6
99%
18:00
150/78
38.1
99%
142/68
37.9
99%
142/88
37.8
99%
140/80
37.6
99%
125/69
36.8
99%
121/64
36.6
98%
- 대상자는 10일 이내 수술 부위에 감염의 증상을 보이지 않는다. (달성)
시술위치 Lt. Head(HV remove 1point suture)에 발적, 종창, 분비물, 통증, 열감 등이 보이지 않았다.
간호
사정
주관적
자료
“머리가 너무 아파요.”
“계속 누가 때리는 것 같아요.”
“선생님 저 그만 아프고 싶어요.”
보호자: “애가 많이 아파하는데 진통제 좀 봐주세요.”
객관적
자료
1.subarachnoid hemorrhage(지주막하 출혈), SAH 2023. 4. 27일 진단받음.
2. clipping of aneurysm(뇌동맥류 결찰술) OP 진행하였음.
3. 침상 안정 시에도 얼굴을 찡그리고 고통스러워하는 모습 관찰됨.
통증유무
통증있음
부위
Lt. head
평가도구
NRS
강도
3
양상
쑤시는
빈도
간헐적
지속기간
10분
통증유무
통증있음
부위
Lt. head
평가도구
NRS
강도
6
양상
쑤시는
빈도
지속적
지속기간
60분
(4/28) (5/8)
4. NRS 6점→Ns50+keromin투여
5. 보호자가 대상자를 앙와위에서 측와위로 체위변경 시, 침상 위에서 이동 시 신음 소리를 내며 고통스러워 하는 모습 관찰됨.
6. 간호사 호출벨을 눌러 추가 진통제를 요구함.
7. headache시 prn keromin투여 함
간호진단
침습적 시술과 관련된 급성통증
간호
목표
장기
목표
대상자는 퇴원 전까지 두통이 사라졌다고 말한다.
단기
목표
1. 대상자는 3일 이내에 통증 예방을 위한 활동금기 사항에 대해 2가지 이상 말한다.
2. 대상자는 일주일 이내에 NRS점수가 4점이상 올라가지 않는다.
간호계획
1) 통증의 특성을 NRS로 사정한다.
2) 통증과 연관된 증상이나 징후를 사정한다.
3) 통증완화에 대한 대상자의 기대를 사정한다.
4) 적절한 통증완화 방법을 제공한다.
-처방에 따라 약물 투여 : 진통 소염제
5) 통증 예방을 위한 지침을 교육한다.
이론적 근거
1) 통증사정은 통증 관리 전략을 계획하는 첫 단계이다. 대상자는 통증에 대해 가장 믿을만한 정보 제공원이다.
2)간호사가 통증을 평가하는데 있어서 관련 징후들에 대해 관심을 갖는 것이 도움이 된다.
3) 어떤 대상자들은 통증 감소에 대해 만족하지만, 어떤 사람들은 통증이 완벽히 사라지기를 기대할 것이다. 이것은 치료 효과에 대한 인식과 이후의 치료 참여 의지에 영향을 줄 수 있다.
4. 대상자의 통증을 완화하기 위해 적절한 간호를 제공해야한다.
5. 대상자는 통증 조절을 위한 효과적인 대처 전략을 개발할 수 있다.
간호 수행
1. 대상자의 통증의 질과 통증 점수, 위치, 시작부위에 대해 사정하였다.
- Lt. Head(HV remove 1point suture)
(4/28)통증유무
통증있음
부위
Lt. head
평가도구
NRS
강도
3
양상
쑤시는
빈도
간헐적
지속기간
10분
통증유무
통증있음
부위
Lt. head
평가도구
NRS
강도
6
양상
쑤시는
빈도
지속적
지속기간
60분
(5/8)
2. 통증과 연관된 증상이나 징후를 사정하였다.
- Vomiting이나 nausea가 있는지 사정하였다.
3. 대상자의 통증완화에 대한 대상자의 기대를 사정하였다.
- 대상자와 보호자가 진통제를 찾을 때 마다 안정적으로 침대안정을 해야하고, 진통제의 효과에 대해 설명하고 사정하였다.
4. 처방에 따라 약물을 투여했다.
-항생제 Newdizime Injection 1.0g와 해열제 NS50+keromin 30mg을 IV로 투여하였다.
5. 대상자의 두통 예방을 위해 두개내압이 상승하지 않도록 활동 지침을 제공한다.
- 발사바 수기 금지, 무거운 물건 들기 금지, 과도한 굴곡, 기침 피하도록 하고, 침상머리를 15-30도 상승 하고있을 것
간호
평가
장기
목표
대상자는 퇴원 전까지 두통이 사라졌다고 말했다. (성공)
- “요즘 두통은 어떠세요?” 라는 질문에 “요즘은 많이 괜찮아 졌어요.”라고 말을 함.
단기
목표
1. 대상자는 3일 이내에 통증 예방을 위한 활동금기 사항에 대해 2가지 이상 말했다. (성공)
- 무거운 물건 들기가 안 된다는 것을 명확히 얘기할 수 있고, 침상머리를 15~30도 상승하고 있는 모습을 관찰할 수 있었다.
2. 대상자는 일주일 이내에 NRS점수가 4점이상 올라가지 않았다. (성공)
대상자는 퇴원 전까지 두통이 사라졌다고 말했다. (성공)
- “요즘 두통은 어떠세요?” 라는 질문에 “요즘은 많이 괜찮아 졌어요.”라고 말을 함.
참고문헌
- 서울대학교병원 의학정보 http://www.snuh.org
- 황옥남, 유영숙, 조경숙, 김희경, 권보은, 은영, 박효미, 박영례, 엄미란(2018) 성인간호학. 현문사
- 약학정보원 (http://www.health.kr/)
- 서울아산병원홈페이지(http://www.amc.seoul.kr/asan/main.do)

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