A+ 받은 성인간호학 case study_뇌내출혈 (간호과정 3개)

소개글

A+ 받은 성인간호학 case study_뇌내출혈 (간호과정 3개)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰: 뇌내출혈
- 정의
- 병태생리
- 임상증상 및 검사종류
- 치료
- 합병증
- 간호

2. 간호과정
- 계통별 간호사정
- 진단검사
- 약물
- 간호진단 및 간호과정

3. 참고문헌

본문내용

봄제공자에게 감염의 징후와 증상과 언제 의사와 간호사에게 교육해야하는지 보고하고 감염 징후 시 처방에 따라 약물(항생제)를 투여한다.
대상자의 처치가 빠르게 시행될 수 있도록, 중요한 징후와 그들의 상태변화를 인지하고 빠르게 대응해야한다.
간호수행
1-1) Dressing 오염되어 재시행
1-2) 간호사는 무균적으로 드레싱을 실시하였고 욕창의 호발부위인 치골뼈, 복숭아 뼈 등 뼈의 돌출부위가 욕창은 아니나, 욕창으로 발전할 수 있는 정도로 주변 조직과는 색과 표면이 다름을 확인하였고 예방적 tegadem을 부착하였음. 또한, 매 라운딩 때마다 Air mattress의 작동 여부를 확인하였음
1-3) 무균적으로 멸균 드레싱과 멸균장감을 준비하고 상처를 소독 후 드레싱을 진행하였다. 엉덩이 치골과 같이 요/변실금으로 인해 습하게 관리될 수 있고 전단력과 잦은 움직임으로 인해 피부통합성이 약화된 부분의 경우 예방적으로 폼 드레싱을 실시한다. 억제대 부위(손/발목)의 피부에도 예방적 소독 및 드레싱을 진행하였다.2-1) 오한+이불 뒤집어 쓰고 있음(BT 38.0): NS 100ml+denogan IV로 PRN처방, 겨드랑이에 Ice pack
3) CRP가 0.82-3.29-1.07-4.6 / Procalcitonin 0.89-0.715-0.324-2.53 으로 감염수치를 보임4-1) 발열 양상이 지속되어 항생제 추가처방을 의사에게 Noti 후 트리젤주 100ml를 IV로 투약하였음
Mild fever(37.7)가 관찰되어 레노간주를 PRN처방 하고 겨드랑이에 Ice pack을 끼워주었음
간호평가
대상자는 평가자(학생 본인)이 실습하는 동안, 외적인 감염지표는 확인되지 않았으나, 감염 지표(CRP) 수치가 감소되지 않는 양상을 보여 목표를 달성하지 못하였다. 또한, 보호자 측이 퇴원을 강하게 요구하여, 감염 수치가 감소되었는지 확인하지 못하였다.
간호진단3
많은 양의 기관기관지 분비물(가래)와 관련된 비효과적 기도청결
간호문제
Subjective data
(주관적 자료)
대상자: (가래가 끓는 소리로) “으으...우으..”
Objective data
(객관적 자료)
- 대화 시 가래 끓는 소리로 인해 대화가 거의 불가능함
- “배가 아프시다고요?”라고 물었을 때 끄덕끄덕 하는 양상을 보임
SpO2 88%
- Swallaowing Evaluation Test 연하전기자극검사 소견
투시시간(Fluorotime) 1분 9초
용량영역(Dose area) Prod 74.18
Entrance dose 1분 10초
Scan length 196(15dfps), 296(15dfps), 486(15dfps)
Cu.Filter Cu 0.2
Format 42.6cm
소견서
본 환자는 금일 검사상 소량의 액체식이에서 PAS7수준의 Aspiration이 관찰됩니다. Swallowing 이후 다량의 Pharyngeal Residue가 관찰되며 6주 후 f/u 하겠습니다.
간호목표
장기목표
대상자는 퇴원 시 의사소통이 가능한 정도 호흡 양상을 보인다.
단기목표
대상자는 간호 처치 직후에 처치 직전 보다 호전적인 호흡 양상을 보인다.
간호계획
간호계획
이론적 근거
1) 기도개방을 사정하고 기침 후에 비정상 폐음(숨소리 감소나 결핍, 천명음, 거친 수포음 등)이 있는지 청진한다.
기도 유지는 항상 첫 번째 우선순위이다. 액체와 점액이 축적됨으로써 비정상적인 숨소리가 들릴 수 있으며, 그것은 기도가 막혀있다는 것을 의미할 수 있다. 수포음의 경우 큰 기도에 있는 분비물의 존재를 의미한다. 호흡수와 리듬의 증가는 기도막힘에 대한 보상반응일 수 있다.
2) 복부 및 흉부통증을 사정한다.
얕은 숨이나 비효휼적인 기침에 의해 통증이 유발될 수 있다.
3) 좌위를 적용하고 매일 대상자의 자세를 확인하여 침대에서 미끄러지지 않도록 한다.
앉은 자세는 복부의 내용물이 위쪽으로 올라오는 것을 막고 폐확장을 억제하지 않는다. 이 자세는 더 나은 폐확장과 공기 교환을 촉진한다.
4) 필요 시 처방에 따라 약물을 투여하거나 흉부 물리요법(흉부 타진)과 카테터를 이용하여 흡인을 시행한다.
흡인법은 기침으로 기도의 분비물을 제거하지 못하는 대상자에게 사용한다, 허약감, 진한 점액덩어리, 과도하고 끈질긴 점액 생산은 기침을 자극시킬 수 있다. 흡인법의 횟수는 미리 정해진 일과가 아닌 대상자의 임상적 상태에 기초해야하며 과도한 흡인법은 저산소증과 기관지와 폐조직에 상처를 유발할 수 있다.
간호수행
1) dyspnea sign none
2) 대퇴부~하복부 사이 통증 호소하여 진통제 PRN 처방함
3) 좌위로 잘 앉아있는지 사정하고 침대 상태를 라운딩마다 확인하였음
4-1) 기침 시 가래 끓는 소리→High Frequency chest wall 20mins(고빈도 흉벽 진동 요법) 시행함
4-2) SpO2 88% 측정되어 Airway를 통해 suction함
4-3) 처방에 맞게 Nepulizer(뮤코미스트액) Lower airway로 투약하였음
간호평가
대상자는 흉부물리요법 및 흡인 이후 한결 나아진 호흡양상을 보였고 SpO2도 95%~96%가 측정되었다.
대상자의 호흡기 질환이 종결되지 않은 상태에서 요양병원으로 전원을 가서 의사소통가능여부는 확인하지 못했다.
참고문헌1) 유양숙 외(2022) 성인간호학 제8판 (하) 432p~444p
2) 뇌졸중 환자의 병변부위에 따른 임상회복 특성 연구, 이경보(2013)
3) 세브란스 병원(2020.11.06.). 뇌내출혈 [Intracerebral hemorrhage]. Retrieved from
https://medicine.yonsei.ac.kr/health/encyclopedia/disease/body_board.do?mode=view&articleNo=66922&title=%EB%87%8C%EB%82%B4%EC%B6%9C%ED%98%88+Intracerebral+hemorrhage
4) 울산대병원(2020.07.22.) <환자와 보호자를 위한 뇌출혈(출혈성뇌졸중) 바로알기> 1-48p5) 박은영 외(2022) 간호진단, 중재 및 결과 가이드 16~19p, 97~100p, 175~177

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