ESRD, 제2형당뇨, COPD 케이스입니다. 진단 10개입니다.

소개글

ESRD, 제2형당뇨, COPD 케이스입니다. 진단 10개입니다.에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1) 간호과정 사례보고서(Case study) 1

(1) 간호력(Nursing History) 1

(2) 질병에 대한 기술(Description of Disease) 4
1) end stage renal disease (ESRD) 4
2) chronic obstructive pulmonary disease(COPD) 7
3) 본태성 고혈압 10
4) 제 2형 당뇨병 11
5) 천식 14

(3) 대상자의 간호과정(Nursing Process for this case) 16
① 초기사정자료(성인 대상자 사정도구를 이용하여) 16
② 성인 대상자 신체사정 19
③ 활력징후 24
④ 대상자의 진단적 검사 Ⅰ 29
⑤ 대상자의 진단적 검사 Ⅱ 32
⑥ 대상자의 특수치료(Special Treatment) 34
⑦ 약물치료 37
⑧ 간호과정(Nursing process) 46
A. 의미있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출 46
B. 간호문제 목록 (우선순위에 따라) 53
C. 간호진단과 간호계획 54
D. 참고문헌 70

본문내용

릎 - 시진 : 부종
촉진 : 압통
검사 : ROM 실시, 근육긴장도(사두근,슬개건)
무릎 부종, 압통 없음. ROM 수동적으로 구부렸을 때 제한 없음.
다리(아동) - 시진 : 내반슬, 외반슬
해당 없음.
발과 발목(발가락) - 시진 : 크기와 부종
촉진 : 압통
검사 : ROM 실시, 근육긴장도
발가락 부종, 압통 없고 수동적 ROM 시 제한 없음.
흉곽과 요추 - 시진 : 정렬상태
촉진 : 압통이나 경직
검사 : ROM 실시
흉곽과 요추 정렬 일직선상에 바르게 되어있음.
대상자 낙상 가능성 높고 혼자 힘으로 거동할 수 없는 상태로 ROM 실시하지 못함.
복부
시진 : 형태(주상, 편평, 팽만, 비만)
대칭
제대의 상태(윤곽, 위치)
근조직(tone, 덩어리)
정맥확장
피부(색소화, 병소, 반흔, 선, 발진과 병변)
복부 볼록하고 대칭적임.
제대는 하복부 중앙부위에 있음.
근조직 덩어리, 정맥확장 없음.
노화에 따른 검버섯 관찰되며 병변, 발진 없음.
청진 : 장음과 혈관음
장음 감소되어 있고 혈관음 들리지 않음.
타진 : 비장, 신장의 위치 구분
대상자 부동 상태로 자세 바꾸기 어려워하여 사정하지 못함.
촉진 : 압통 있는 부위와 덩어리의 유무,
방광팽창 등 촉진
서혜부와 대퇴부의 임파절 비대
서혜부와 대퇴부의 탈장
간(크기, 모양, 압통)
위(크기, 모양, 압통)
비장(크기, 모양, 압통)
신장(크기, 모양, 압통)
복수, 탈장
복부 촉진 대상자 거부로 사용하지 못함.
복수, 탈장 없음.
항문
시진 : 항문열상, 치질, 치루농양
대상자 거부로 사정하지 못함. 치질 경험 없다고 함.
유방
시진 : 형태의 크기와 균형
표면의 함몰과 특성, 유륜과 유두의 특성
(모양, 대칭성, 분비물)
대상자 거부로 사정하지 못함. 유륜 및 유두에 특이한 이상 없다고 함.
촉진 : 측면 액와 임파절
apical axillary nodes
tail of spence
유방조직, 유륜, 유두
유방, 유륜, 유두 대상자 거부로 사정하지 못함.
액와 부분 눌렀을 때 약한 통증 느껴진다고 함.
생식기
남자 - 시진 : 피부
모발(분포, 기생충)
포피(연성하감, 종양)
음경(분비물, 크기)
음낭(결절, 궤양, 부종)
대상자 거부로 사정하지 못함. 생식기 문제는 없다고 함.
여자 - 시진 : 피부, 모발분포, 분비물
음순, 음핵, 요도개구, 질의 상태
해당 없음.
정신상태
전반적인 모습 : 연령에 맞는 외모,
계절에 적절한 옷차림
비언어적 의사소통 : 자세, 얼굴표정, 활동, 기분
불안한 신체적 증상
의식수준
면접에 대한 태도 : 반항적인가, 협조적인가,
우울한가, 기분이 좋은가
환경과의 관계 : 지남력 - 시간, 장소, 사람
감정과 행위 : 정상방어기전 사용능력
분노의 인식과 조종
인지능력 : 기억, 주의력
실행증, 실어증, 실인증
연령에 맞는 외모이고 환자복 상하의 입고 있는 상태임.
호흡곤란으로 상체 올린 상태에서 앉아있는 자세 유지 중이며 기분은 그저 그렇다고 함. 대개 무표정이나 가끔 대화 시 웃는 모습 보임.
면접에 협조적임.
지남력 있음.
분노 상황 관찰되지 않았음. 평소 그냥 참는걸로 화를 삭힌다고 함.
기억, 주의력 장애, 실행증, 실어증, 실인증 없음.
뇌신경
I (후신경) : 냄새
병실로 올라온 환자식 냄새를 맡을 수 있음.
II (시신경) : 시력, 시야측정, color vision
시력은 잘 기억나지 않으나 안경 착용하지 않음. 시야 결손, 색맹 없음.
III (동안신경), IV(활차신경), VI(외전신경)
: 동공대광반사, 외안운동, 안검거상검사, 각막반사
외안운동 대칭적으로 가능함.
V (삼차신경) : 측두근과 저작근 운동
이마, 뺨 및 턱에 대한 감각검사
환자식 섭취하는데 큰 어려움 없음.
VII (안면신경) : 얼굴의 움직임
- 비대칭성, 비정상적인 운동, 웃어보기,
눈썹 치켜뜨기, 치아보이기, 볼 부풀리기,
저항에 대항해 눈 꽉 감기
웃거나 볼에 바람을 넣어보도록 했을 때 근육 움직임 대칭적이며 눈썹 움직임 대칭적임.
VIII (청신경) : 청력, Weber, Rinne
보청기 착용하지 않으며 아직까지 청력에 문제 없없다고 답함.
IX (설인신경), X (미주신경) :
- 혀의 맛 감별, 목젖위치, 구토반사
환자식 식사 시 맛 모두 느낄 수 있음.
XI (부신경) : 흉쇄유돌근과 승모근의 기능
호흡 시 승모근 사용하고 있음.
XII (설하신경) : 혀의 운동(속상연축, 비대칭성,
비정상적인 형태)
혀 모양 대칭적이며 연축, 비대칭, 비정상 형태 없음.
소뇌
회내운동, 회외운동, Finger to nose, Finger to examiner\'s finger, Each finger to thumb, Rebound phenomenon, Heel to shin, Tandem walking,
Romberg test
환자 낙상 위험성 높고 호흡곤란으로 움직임 어려워하여 회내운동, 회외운동, Each finger to thumb만 사정함. 시범 보여주고 따라해보도록 했을 때 속도는 약간 느리나 정확한 동작 수행할 수 있음.
감각기능
통각, 가벼운 촉감, 체위감각
진동감, 입체감각, 서화감각,
두 지점 식별감각
통각, 촉감, 서화감각, 입체감각 있음. 손바닥에 쓰는 숫자 식별할 수 있음.
반사
심부건 반사 : 이두건, 삼두건, 상완 요골근
슬개골, 아킬레스
환자 체력저하 호소하여 사정하지 못함.
표재성 반사 : 족저, 복부, 바빈스키
바빈스키 반사 음성임.
현실인식 :
자신에 대한 인식
타인에 대한 인식
환경에 대한 인식
자신의 삶에 굴곡이 많았으나 결코 나쁜 삶은 아니었다고 답함.
같은 병실 사람들과 교류하지는 않으나 친구와 핸드폰으로 연락하는 모습 보임.
현재 여기가 병원이라는 인식 하고 있음.
사회적 적응수준과 대인관계
부모, 친척, 동료, 면접자
이혼 후 혼자 지내고 있으며 형제는 있으나 친하지 않아 찾아올 사람, 도와줄 사람 없다고 함. 친구와 문자 주고받는 모습 가끔 관찰됨. 면접 시 태도 비교적 협조적임. “아이 귀찮긴 한데 숙제라며. 그러니까 해줘야지.”
체온 36.8℃ 맥박 88회/분 호흡 20회/분 혈압 148/70mmHg

키워드

간호과정,   간호진단,   케이스