신경계환자간호

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신경계환자간호에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

어 등을 쓰기는 하나 짧은 문장이나 계속적인 대화의 교환이 안 된다.
⑷ Incomprehensible..【2】
·이해할 수 없는 소리, 즉 신음소리만 내는 상태.
⑸ None.............【1】
·무반응
Motor response(운동반사 반응)
⑴ Obeying...........【6】
·지시에 따름, 약하게 라도 명령에 잘 따른다
⑵ Localizing........【5】
·국소통증에 따름, 명령에 따르지는 않지만 통증을 주면 자극을 피하거나 자극의
　대상물을 치우려고 시도한다.
⑶ Normal flexion... 【4】
·정상적인 굴곡, 통증에 대해 팔을 구부린다.
⑷ Abnormal flexion..【3】
·비정상적인 굴곡, 통증에 대해 팔을 내전하면서 굽혀지고 주먹이 쥐어 진다.
⑸ Extension.........【2】
·신전반응, 통증에 대해 목적없이 팔을 외전하면서 편다.
⑹ None..............【1】
·무반응
3) 동공반사(Light Reflex)
⑴ 목적
동공반응은 제2·3·6뇌신경의 지배를 받으므로 동공반응검사를 함으로써 뇌손상과 뇌
태의 변화를 조기에 발견하기 위함이다.
⑵ 방법
대상자의 눈주위에 빛을 비춘다. 이 때 빛에 대한 반응으로 동공이 수축되고 그 상태
를 유지해야 정상이다.(대광반사) 가까이서 빛을 비추지 않는 다른 쪽 눈의 공감성 대
광반사도 검사한다. 동공은 양쪽의 크기가 같고 둥글어야 하고 모가 나거나 일글어지
지 않아야 한다. 또한 빛에 반응하고 조절이 가능해야 한다.
① 환자에게 검사 전 과정을 자세히 설명해 준다.
② 손을 깨끗이 닦은 후 시행하며 필요시 boric으로 eye care를 시행한다.
③ 환자가 있는 환경을 너무 밝지 않도록 한 후 의식이 있는 환자에게는 똑바로
　 으로 바라보도록 하며 의식이 없는 환자에게는 관찰자가 정확히 관찰할 수 있
　 록 정면에서 빛을 비추어 시행한다.
④ 동공반응 검사 시에는 동공의 크기와 모양, 양쪽의 동질성 등을 관찰한다.
정상적으로 동공의 크기는 2-6mm이며 모양은 난원형, 양쪽 동공의 크기는 같다.
⑤ 빛을 비추었을 때의 반응, 즉 순간적으로 동공이 수축하는지, 서서히 수축하는지,
　 빛을 비추고 있는 상태에서도 다시 동공이 산대되는지를 본다. 빛을 비추었을 때
　 동공 크기의 변화가 과민반응으로 보이는지를 관찰한다.
⑶ 비정상적인 동공의 반응
① Unilaterally dilated & unreactive pupil(한 쪽이 확대되고 반응이 없는 동공)
·Temporal lobe herniation으로 인한 3rd nerve의 압박을 의미한다.
② Small unreactive pupil(작은 크기의 반응없는 동공)
·동공의 크기가 작으며 양쪽의 크기가 같고 빛에 반응이 없는 것으로 교감신경의
　지배가 손상되거나 뇌교의 출혈이나, 진통제의 다량 사용, 천막상의 뇌조직에
　이상이 있거나 대사성 혼수의 경우이다.
④ Midposition unreactive pupils
·동공의 위치가 중앙에 있으며 반응을 보이지 않는 것으로 중뇌의 손상을 의미한다.
⑤ Bilaterally dilated unreactive pupils(양쪽으로 확대되고 반응이 없는 동공)
· 비가역적인 brain damage or drug intoxication을 의미한다.
⑷ 동공에 대한 반응
① Brisk(Prompt, Normal) - 빛에 빠르게 반응
② Sluggish - 느린 반응, 측두엽쪽으로 탈뇌현상(동안신경의 압박)
③ Nonreactive - 반응 없음(small nonreaction, dilated nonreaction)
④ Hippus phenomenon - 동공이 비정상적으로 율동적인 수축
<의식수준 : level of consciousness>
수 준
검 진 방 법
언 어
운 동
정상
(Alert)
. 정상적인 목소리로 대상자에게 말함
. 정상 대상자는 눈을 뜨고 검진자를 보고 자극에
대해 충분히 반응하고 이해하는 상태
○
○
기면
(Drowsy)
. 대상자에게 큰 목소리로 말함
. 조는 듯한 상태
○
○
혼미
(Stuporous)
. 아프게 자극을 줌(꼬집기, 연필로 누르기)
△
△
반혼수
(Semi-coma)
. 강한 자극은 안됨
×
△
혼수
(Coma)
. 아픈 자극을 계속해서 반복해도 반응이 없음
×
×
<글라스고우 혼수척도>
기 준
반 응 내 용
점 수
개안반응
(eye opening)
자발적으로 눈을 뜬다(spontaneous)
4
불러서 눈을 뜬다(to speech)
3
통증 자극에 의해서 눈을 뜬다(to pain)
2
전혀 눈을 뜨지 않는다(none)
1
언어반응
(verbal
response)
적절한 대답을 한다(oriented)
5
혼돈된 대화(confused)
4
적절치 못한 대답(inappropriate)
3
횡설수설함(incomprehensible)
2
전혀 없음(none)
1
운동반응
(motor
response)
명령에 따른다(obeying)
6
통증자극에 국소적 반응이 있다(localizing)
5
통증자극에 움츠린다(normal flexion)
4
굴절반응 이상(abnormal flexion)
3
신전반응 이상(extension)
2
전혀 없음(none)
1
5. 수술 후 간호
1) 수술 방법
⑴ Burr Hole: Extrecerebral clot의 evacuation
　 이나 craniotomy를 준비하기 위하여 drill을
사용하여 cranium안으로 만든 구멍
⑵ Craniotomy
　 종양제거, clipping of aneurysm, repairing cerebral injury 등을 하기위해 뇌에 접근할 skull을
여는 것. scalp incision하여 burr hole을 여러개 만든 후 구멍사이를 톱으로 자른다.
muscle한쪽으로 bone flap을 제치고 meninges에 접근하여 dura를 절개하고 뇌를 노출시킨다.
⑶ Craniectomy
Skull의 일부분을 다시 replacement하지 않고 절개하는 것
Cerebral edema가 있을 때 감압시키거나 skull fracture되었을

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