간호과정 사례연구

목차

1. 간호사정

1) 일반적 자료
2) 주관적 자료
3) 지각이상 ■ 무 ■ 유
4) 기동의 변화
5) 상해력 ( 외상 시 해당됨)
6) 과거병력

2. 객관적 자료

1) 신체검진
2) 검사자료
3) 치료계획

3. 간호진단에 따른 간호수행

1) 간호진단 목록
2) 간호목표 , 계획 , 수행 , 평가

본문내용

간호과정 적용 사례연구
1. 간호사정
1) 일반적 자료
성명:
성별:
연령:
교육수준:
경제상태:
상 중 하
결혼상태:
미혼 기혼 기타
자녀수 명
입원일자: 년 월 일
입원경로:□외래
□응급실
종 교 :
진단명:
정보제공자:
2) 주관적 자료
(1) 개인력
① 질병에 대해 어떻게 느끼는가 ?
② 환자가 느끼는 스트레스 종류와 정도 ( 0 ~ 100 척도 이용)는 ?
③ 스트레스를 해결하는 방법은 ?
④ 평상시 복용약물과 목적은 ?
⑤ 평상시 운동 여부 및 종류는 ?
⑥ 가족의 질환 및 유전질환은 ?
(2) 현 시점에서의 주 호소는 무엇인가 ?
(3) 동통 (Pain)
① 부위 ; 그림 스캔 ( 통증 책 24 p)
② 강도 ; 사용 척도
현재의 통증
가장 심한 경우
가장 약한 경우
견딜만한 통증의 수준
③ 질 ; 대상자 자신의 언어로 표기하세요...
④ 발현시기 ;
⑤ 기간 ;
⑥ 통증표현태도 ;
⑦ 통증 완화 요인;
⑧ 통증 악화 요인;
⑨ 통증이 미치는 영향
동반 증상 ( 오심, 등 )
수면
식욕
신체활동
대인관계 ( 불안정 등 )
정서( 분노, 자살하고 싶음, 울음 등 )
집중
기타
2) 지각이상 무 유
① 부위
② 종류 저린감 얼얼한 느낌 감각의 감소
감각이 전혀 없음 기타
3) 일상생활활동의 변화
① 세수, 양치질하기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
② 머리 빗기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
③ 옷 갈아입기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
④ 식사하기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
⑤ 배뇨하기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
⑥ 배변하기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
4) 기동의 변화
① 침상활동
옆으로 돌아눕기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
일어나 앉기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
침상 가에 걸터앉기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
침상 가에 일어서기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
② 걷기 혼자가능 도움이 필요함 도움의 종류
이동시 보조수단 무 유
있다면 종류 waker 목발 지팡이 wheelchair
기타
주의할 점
5) 상해력 ( 외상 시 해당됨)
① 상해 발생시 대상자는 무엇을 하고 있었는가 ?
② 상해가 발생한지 얼마나 되었는가?
③ 상해원인은 무엇인가 ?
④ 상해당시 사지는 어떤 자세였는가 ?
⑤ 대상자의 첫 증상은 무엇이었는가 ?
출혈 기형 뼈돌출 감각이상 타박상 부종
동통 기타
⑥ 상해에 대한 응급처치는 어떻게 했는가?
손상부위 상승 차가운 것 대주기 뜨거운 것 대주기 손상부위의 부동
기타
6) 과거병력
① 과거 입원 경험 무 유
② 과거 수술 경험 무 유
③ 만성질환 유무 무 유
④ 알레르기 무 유
2. 객관적 자료
1) 신체검진
(1) 의식수준
alert drowsy stupor semicoma coma
(2) 활력징후
체온 ℃ 호흡 회/분 맥박 회/분 혈압 mmHg
(3) 피부 상태
탄력성 양호 보통 불량
부종 무 유 부위 정도
염증 무 유 부위 정도
배액 무 유 부위 양
색깔 냄새
피부손상 무 유
손상부위
손상종류 찰과상 반상출혈 발진 욕창 기타
(4) 기형
척추 무 척추후만증 척추전만증 척추측만증
하지 무 외반슬 내반슬 하지길이의 불일치
(5) R.O.M의 제한
무 유
있다면 부위 견관절 주관절 손목관절 고관절 무릎관절
발목관절 기타
종류 굴곡 신전 외전 내전 외회전 내회전 기타
제한 정도와 이유
(6) 근력, 근육의 크기, 근육긴장도
근력 ; 0 (수축력이 없음)
1 (수축력이 약간 있음)
2 (중력과 같은 방향으로 능동적 움직임이 있음 )
3 ( 중력에 대항하는 움직임이 있음)
4 ( 중력과 약간의 저항력에 대항하여 완전히 움직임 )
5 ( 중력과 충분한 저항력에 대항하여 완전히 움직임 )
근육의 크기와 대칭성 ; 정상 양쪽 사지의 차이가 있음
근육긴장력 ; 이완성 경직성
X 선 검사 및 특수검사
목적
결과
의의
2) 검사자료
임상검사
목적
결과
정상치
의의
3) 치료계획
(1) 투약
약명
약리작용 (목적 )
용량 및 용법
기간
부작용
교육할 내용
(2) 치료적 장치 및 수술, 운동 처방
종류
적용일 및 기간
목적
전.후 간호점
2. 간호진단에 따른 간호수행
1) 간호진단 목록
날짜
의미 있는 자료
간호진단의 도출
우선
순위
주관적 자료
객관적 자료
목적
목표
계획
계획 ( 날짜별 기록 )
이론적 근거
수행
평가
2) 간호목표 , 계획 , 수행 , 평가
간호진단 1 ( )
목적
목표
계획
계획 ( 날짜별 기록 )
이론적 근거
수행
평가
간호진단 2 ( )
목적
목표
계획
계획 ( 날짜별 기록 )
이론적 근거
수행
평가
간호진단 3 ( )
목적
목표
계획
계획 ( 날짜별 기록 )
이론적 근거
수행
평가
간호진단 4 ( )
간호진단 5 ( )
목적
목표
계획
계획 ( 날짜별 기록 )
이론적 근거
수행
평가
3) ( )와 관련된 지식결핍 이라는 간호진단을 적용하셔서 교육 계획 안을 작성하시고 교육한 후 교육 자료도 함께 제출하시오.
간호진단 자료
( 대상자의
교육 요구 )
학습목표
교육매체
교육 시 유의점
학습내용

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