골절(정형외과) 간호사례연구case study-간호과정 2가지 레포트 실습점수 A+자료!!(골절 케이스스터디, 골절 컨퍼런스, 정형외과 실습 자료)

소개글

골절(정형외과) 간호사례연구case study-간호과정 2가지 레포트 실습점수 A+자료!!(골절 케이스스터디, 골절 컨퍼런스, 정형외과 실습 자료)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 문헌고찰
-정의
-원인
-증상
-경과/합병증
-치료
-예방

Ⅱ. 대상자 간호사정 사례 보고서

Ⅲ. 간호과정
-간호사정
-간호진단
-간호목표
-간호계획 및 중재
-간호수행
-평가

본문내용

: 28 *학력 : 대졸
*입원일 : 2024. 12. 01. *질병 : 과거력 없음
*신체의 전반적인 상태
기 형
없음
피부 상태
정상
보조 기구
의치
식 욕
나쁨
소화기 장애
없음
정서 상태
안정
대 변
1~2회 / 1일
순환기 장애
없음
의사 소통
원만함
소 변
5~8회 / 1일
호흡기 장애
있음
지남력
사람, 장소, 시간 모두 정상
수면 시간
4시간 / 1일
동공 크기
대칭
활동 상태
오른쪽 다리 제한
시력 장애
없음
의식 상태
명료
체중의 변화
없음
청력 장애
없음
2. 입원 및 치료 자료
*일반 혈액검사
검사종류
수치
정상 범위
WBC
5.6K/uL
4-10K/uL
RBC
5 M/uL
4.5-6.3M/uL
Hb
15.8g/dL
14-18g/dL
Hct
38.9%
38-52%
MCV
87.3fL
77-91fL
MCH
30.3pg
26-32pg
MCHC
34.7g/dL
32-36g/dL
PLT
180K/uL
140-440K/uL
Pct
0.18%
0.15-0.35%
MPV
9.8fL
8-12.5fL
*동맥혈가스분석 검사(ABGA)
검사종류
수치
정상 범위
검사종류
수치
정상 범위
pH
7.4
7.35-7.45
HCO3
24mmol/L
23-29mmol/L
pCO2
35.1mmHg
35-45mmHg
CO2ct
24.7mmol/L
24-30mmol/L
pO2
85mmHg
80-90mmHg
O2sat
98%
94-100%
BE
4.0mmol/L
0-4mmol/L
<간호과정 적용>
1. 주증상
: 오른쪽 다리 통증(골절)
2. 현병력
: 입원 하루 전 자전거를 타고 가다가 돌에 걸려 넘어지면서 오른쪽 다리 통증 있어서 응급실 내원함. 검사 상 골절 확인되어 입원함.
입원 당시 V/S : 120/80 78 37.0 20 확인함.
3. 간호진단
① 골절과 관련된 다리 통증
사정
주관적 자료
“오른쪽 다리가 아파요.” “통증을 참기가 힘들어요.”, “움직일 때도 아프지만 가만히 있어도 너무 아파요.”
객관적 자료
▶ 통증 척도 점수 10점 만점 중 10점 확인함.
▶ 골절 진단 받은 상태임.
간호
진단
골절(진단질병)과 관련된 다리 통증
단기 목표
대상자는 3일 이내 통증점수가 5점 이하로 호전된다.
장기 목표
더 이상 통증을 호소하지 않고 통증 점수 0점으로 호전된다.
간호 계획
① 의사 처방에 따른 진통제를 투여한다.
② 최대한 편안한 자세를 취해준다.
③ 과호흡하지 않고 안정적으로 호흡하도록 지지해준다.
④ 정기적으로 통증척도를 조사하며 통증 정도를 파악한다
이론적 근거
①,②,③ : 통증을 호전시키도록 진통제 투여를 하고 편안하고 안정적 호흡을 통해 통증을 호전 시킨다.
④ : 통증 척도를 정기적으로 조사하여 통증 점수에 따라 적절한 간호를 제공한다.
간호 수행
① 의사의 처방에 따라 트라마돌 주사를 IV 투여하였다.
② 통증이 있는 오른쪽 다리를 배게 등으로 받쳐주어 올려주는 자세를 취해주었다.
③ 통증으로 괴로워하는 대상자에게 코로 숨을 들이 쉬고 입으로 내쉬도록 하는 심호흡을 하도록 옆에서 지지해주었다.
④ 매일 오전 통증 점수를 조사하며 대상자의 통증 척도를 조사하였다.
평가
및
재 계획
① 진통제를 투여받고 나서 시간이 흐르며 통증이 호전되었다.
② 다리를 배게를 받쳐 올려주니 통증이 처음보다 호전되는 것 같다고 하였다.
③ 과호흡하지 말고 심호흡을 하도록 지지해드렸더니 호흡하기 편안해졌다고 하였으며 편안하게 호흡을 하니 통증 호전에 도움이 된 것 같다고 하였다.
④ 정기적으로 통증 척도 조사를 하여 매일 조금씩 통증 점수가 낮아졌으며 3일째 되는 날 5점이 되었으며 일주일이 지난 후에는 통증 점수가 1점으로 많이 호전되었음을 알 수 있었다.
★ 이번 진단에 대한 수행은 거의 효과적으로 진행 되었다고 볼 수 있다.
대상자의 통증 척도 점수가 최초 10점에서 3일째 5점, 일주일 후에는 1점으로 많이 호전되었음을 알 수 있었으며 처음 투여 받은 트라마돌 진통제를 매일 하루 3번씩 투여 받았으나 시간이 흐르며 진통제 투여량도 조금씩 조절하여 일주일 후에는 하루 1번으로 변경하였다.
② 통증과 관련된 수면 장애
사정
주관적 자료
“아파서 잠을 못자겠어요.” “새벽에 계속 깨요.”, “잠을 못자서 괴로워요”
객관적 자료
▶ 통증 척도 점수 10점 만점 중 10점 확인됨
▶ 수면시간 관찰 결과 하루 4시간 정도의 수면 시간이 확인됨.
간호
진단
통증과 관련된 수면장애
단기 목표
대상자는 3일 이내 통증 점수가 5점 이하로 호전되면서 수면을 원활히 할 수 있다.
장기 목표
하루 8시간 이상 수면을 취하게 된다.
간호 계획
① 진통제를 제공하여 통증을 호전시키고 수면을 잘 할 수 있도록 한다.
② 수면하기 편안한 자세를 취해준다.
③ 수면하기 편안한 환경을 제공한다.
이론적 근거
① : 통증을 완화시켜 주어 수면에 방해가 되지 않도록 한다.
② : 편안한 자세를 통해 원활한 수면을 유도한다.
③ : 편안한 환경을 통해 원활한 수면을 유도한다.
간호 수행
① 의사의 처방에 따라 하루 3번 트라마돌 진통제를 IV 투여하였으며 통증이 완화되도록 하였다.
② 아픈 다리를 배게로 받쳐주어 편안한 자세를 취해주었다.
③ 통증과 불안에 떠는 대상자에게 마음을 편하게 생각하도록 지지해주었고 수면하기 용이하도록 암막커튼을 제공하고 잔잔한 음악을 틀어주었다.
평가
및
재 계획
① 통증 점수가 최초 10점에서 5점으로 호전되었으며 일주일 후에는 1점으로 많이 호전되어 수면을 잘 이룰수 있었다.
② 아픈 오른쪽 다리를 받쳐주니 처음에는 불편해서 잠을 못잘 것 같다고 하였으나 시간이 지나며 적응하고 통증도 호전되어 수면을 잘 이룰 수 있었다..
③ 수면에 용이한 환경을 제공받아 원활하게 수면을 할 수 있었다고 하며 하루 8시간이상 수면을 취할 수 있었다.
★ 이번 진단에 대한 수행은 거의 효과적으로 진행 되었다고 볼 수 있다.
대상자의 통증이 완화되면서 자연스럽게 수면장애도 호전되었다. 하루 8시간 이상의 수면을 취할 수 있었으며 대상자 또한 수면에 대해 만족감을 드러냈다.
♣참고문헌
성인간호학 수문사
성인간호학 현문사
네이버 대백과사전
대한간호협회
서울대학교의학정보

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