심방세동간호과정

목차

1.일반검사

2.간호진단

본문내용

보이며 PO 복용중이라 지켜봄.
21:00 EKG monitoring 유지중이며 HR:96회/min checked. 침상안정하며 지냄.
- 3월 7일
06:00 불편감 크게 없으나 BP:80/40mmHg checked.
09:00 BP:90/60mmHg 임. IND po medication skip 함.
IND,LAX po medication 금일 hold 하기로 함.
EKG monitoring 중이며 chest discomfont 없음.
13:00 oral intake poor함. chest. discomofont 없음.
- 3월 8일
06:00 BP:80/60mmHg check되며 dizziness mild.
07:00 F/u BP:90/50mmHg checked.
09:40 BP:80/50mmHg checked. HR 152-172회/min선이며 dizzness&palpitation호소
EKG찍고 DGX 1A IV함.
09:50 HR:120-130회/min 안정보이나 BP:80/40mmHg.
10:30 BP:80/50mmHg이며 N/S 200cc F/D후 300cc 더 F/D함.
10:40 O₂4 /min로 N-P통해 inhalation하며 V/S checked.
10:45 BP:90/60 이며 HR:102회/min 임. DoBu mixed fluid
3㎕:3.8cc/hr로 infusion중임.
11:00 BP:90/50이며 DoPa 5㎕=6cc/hr로 start하자함.
dizziness호전 보임.
11:30 BP:90/60 이며 HR:99회/min 임. O₂2 /min로 감량함.
SaO₂95% checked.
3. 24시간 EKG monitoring
4. O₂inhalation
3월 8일 토요일 오전 9시 30분쯤 갑자기 chest pain 호소하시고 dyspnea 있어 DGX 1A IV하고 nasal prong로 O₂4 /min inhalation start 하였다.
15분 정도 후에 안정보였고 2시간 후에는 O₂2 /min로 감량하였다.
2) 우선순위별 간호진단
의미 있는 자료
진단명
갑자기 chest pain 호소하시고 dyspnea 있어 힘들어하는 모습 보이시며 그 이후
S : "정말 아까는 이렇게 죽는구나
싶었어요. "
O : 자신의 질병진행과 예후에 대해서
걱정하며 이리저리 질병책자를 뒤적 이는 모습이 보임.
질병의 진행과 예후와 관련된 불안
S : 식사하셨냐고 여쭤보면 항상
"밥이 너무 싱겁고 입맛이 너무 없어 서 밥을 먹지 못하겠다"고 호소하심.
O : 식사시마다 밥을 많이 남기시며
입원시 체중보다 약 2kg 정도 loss
보임.
식이섭취 감소와 관련된 영양부족
O : Warfarin과 Clexane같은 항응고
제를 사용하는 환자에게 출혈경향을
항상 사정해야 한다.
임상검사에서 RBC 수치 3.55 , Hemoglobin(Hb)수치10.5 , Hematocrit(Hct)수치 31.3 ,
PT % 수치 73 으로 관찰됨
항응고제 사용으로 인한
출혈경향 증가와 관련된
신체 손상위험성
S : " 딱지(Eletroide)는 언제까지
이렇게 붙이고 있어야 해요? 확 떼버 리고 싶은데.. 마음대로 잘 다니지도 못하고 불편하네요."
O : 불안한 마음에 질병에 대한 지식을
알아보고자 하나 정확한 지식을 갖고 있지 못한 것으로 관찰됨.
질병과정에 대한 지식부족
3. 간호진단에 따른 간호계획, 수행 및 평가
간호 계획
수 행
평 가
목 표
간호 계획
대상자는 불안하지 않다고 말할 것이다.
1. 대상자의 불안을 확인하고 공포의 원인에 대하여 이야기 하도록 하고 정서적 지지를 도모한다.
2. 치료와 간호에 대해 확신과 신뢰를 주기 위해 간호의 연속성을 유지시킨다.
3. 질병의 진행과 예후에 대한 지식을 제공한다.
1. ① 대상자와 이야기 할 수 있는
조용한 분위기를 조성한다.
② 치료적인 의사소통을 통해서
대상자를 정서적으로 지지한다.
2. ① 병실내에 있는 기구들(심전
도와 많은 Fluid)이 대상자의 상
태가 중함을 나타내는 것이 아님
을 설명한다.
② 질병을 위해 실시되는 치료
와 간호에 대해서 자세하게 설명
한다.
③ 가능하면 이완을 향상시키고 근긴장도를 줄이기 위해 등마사지 를 해 준다.
3. ① 대상자 및 가족에게 현재 일
어나고 있는 일과 앞으로 일어날
일에 대해서 이야기 해준다.
② 심방세동에 관한 책자를 제
공한다.
③ 심계항진을 느끼는 것 또한
그럴수 있다고 설명하며 점차
나아질 수 있다고 설명한다.
대상자는 자신의
질병에 대하여 더
이상 불안해하지 않는다.
가. 간호진단 : 질병의 진행과 예후와 관련된 불안
나. 간호진단 : 식욕부진과 관련된 영양부족
간호 계획
수 행
평 가
목 표
간호 계획
일주일 안에
약 2kg의 체중증가를 보일 것이다.
1. 대상자가 식이섭취를 잘 할 수 있도록 동기를 부여한다.
2. 식이교육
1. ① 대상자가 좋아하는 음식을 알아보고 질병과정에 위험이 되지 않는 범위내에서 섭취할 수 있도 록 한다.
② 스트레스가 없는 환경을 제 공하기 위해 병실분위기를 아늑하
게 바꿔본다.
다. 간호진단 : 항응고제 사용으로 인한 출혈경향 증가와 관련된
신체 손상위험성
간호 계획
수 행
평 가
목 표
간호 계획
대상자에게서 출혈 증후가 나타나지 않을 것이다.
1. 잠재적인 출혈증상을 세밀하게 관찰, 기록한다.
2. 출혈이 일어날 수
있는 것을 염두하고
간호를 시행한다.
3. 출혈예방을 위한 교육을 실시한다.
1.① 소변, 대변, 구토물, 객담내에서의 혈액존재 여부를 검사한다.
② 요통은 후복막강 출혈을 의미할 수 있으므로 잘 관찰한다.
2. ①정맥과 동맥의 천자를 피한다.
: 처음 천자시부터 Heparin Lock을 적용 및 이용하도록 한다.
② 되도록 근육주사를 피한다.
③ 혈전용해 치료를 받고 있는쪽 팔에서 혈압 측정을 하지 않는다.
3. ① 거친 이닦기, 머리빗기, 면도하기 등에 대해 주의를 준다.
② 외상예방을 위해 환자 주변환경에서 해로운 물건을 치우도록 하고 조심하도록 교육시킨다.
대상자는 출혈으로 인한 신체손상 위험성이 나타나지 않는다.

키워드

심방세동,   간호진단,   심장질환,   순환기계,   호흡기계,   심장