목차
* 대상자 일반적 특성
*환경상태
1) 물리적 환경
2) 사회문화적 환경
3) 경제적 환경
4) 건강관리
5)만성질환관리
*환경상태
1) 물리적 환경
2) 사회문화적 환경
3) 경제적 환경
4) 건강관리
5)만성질환관리
본문내용
주택의 소유 형태는 어떠하십니까?
① 개인소유 ② 전세 ③ 월세 ④ 기타( )
3. 거주하고 계신 주택의 난방 형태는 어떠하십니까? (전기담요있는지...)
①연탄 ②가스 ③석유 ④전기 ⑤기타( )
4. 현재 집에서 사용하고 있는 수도의 형태는 어떠하십니까?
①상수도 ②지하수 ③자동펌프사용 ④기타 ( )
5. 정기적으로 수질검사를 받고 계십니까?
① 예 ②아니오 ③기타
6. 현재 사용하고 계신 화장실의 형태는 어떠하십니까?
① 수세식 ② 재래식 ③수세식+재래식
6-1.수세식 화장실일 경우 어떻게 관리하고 계십니까?
① 상: 일주일에 2~3회 이상
② 중: 일주일에 1회
③ 하: 일주일에 1회 미만
6-2. 재래식 화장실일 경우 어떻게 관리하고 계십니까?
해당사항에 모두 체크하시오.
①상: 일주일에 1~2회 정도 청소
②중: 한달에 1~2회 정도 청소
③ 하: 일년에 1~2회 정도 청소
7. 쓰레기 처리는 어떻게 하고 계십니까?
①소각 ②분리수거 ③매립 ④기타 ( )
8. 거주하고 계신 주택 주변에 축사를 겸하고 계십니까?
① 예 ② 아니오
8-1.축사를 겸하고 계실 경우 환경관리는 어떻게 하고 계십니까?
① 깨끗하다 : 일주일에 1회이상 청소
② 보통이다 : 한달에 1회이상 청소
③ 더럽다 : 한달에 1회 미만 청소
2) 사회·문화적 환경
1. 지역 내 문화행사(모임)에 대하여 알고계십니까?(알고계신 행사를 써주십시오.)
① 예( ) ② 아니오
2. 지역 내 문화행사(모임)를 알고계시다면 그 행사에 참여를 하십니까?
① 예 ② 아니오(불참이유: )
3. 지역주민들을 위한 문화ㆍ의료 시설 중 가장 많이 이용하는 기관을 써주십시오.
( )
4. 지역 내 문화ㆍ의료시설을 어느 정도 이용하십니까?
① 매일 ② 주 4회 이상 ③ 주 2회 이상 ④ 주 1회 ⑤ 이 용하지 않는다.
5. 이용하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까?
① 어디 있는지 잘 몰라서
② 거리가 멀어서
③ 시설이 좋지 않아서
④ 귀찮아서
⑤ 관계가 좋지 않은 이웃이 있어서
⑥ 기타( )
6. 취미나 여가활동을 하고 계십니까?
①없다. ②있다 (있다면: )
3) 경제적 환경
1. 의료보험이 있습니까? 있다면 의료보험료를 얼마나 내시고 계십니까?
①없다 ②있다 (있다면 얼마? )
2. 자신의 생계 유지 정도는 어떻습니까?
①상 : 의료보험료를 한달에 10만원이상 납부
②중 : 의료보험료를 한달에 2만원이상 납부
③하 : 국가로부터 생활보호를 받고 있음
3. 생활의 주 수입원은 어떻게 되십니까?
①직업 ②부업 ③자녀의 용돈 ④국가보조금 ⑤기타 ( )
4. 자신의 생활 정도가 어떠하다고 생각하십니까?
① 풍족하다 ② 보통이다 ③ 부족하다 ④ 기타(
5. 생활 필수품은 주로 어디서 구입하십니까?
①시내 ②마을 내 상점 ③장사 차 ④ 기타( )
4) 건강관리
1. 현재 자신이 건강하다고 생각하십니까?
① 매우 건강하다. ② 건강하다 ③ 보통이다.
④ 건강하지 않다 ⑤ 매우 건강하지 못하다.
2. 현재 활동하는데 있어서 건강상의 문제로 지장을 느끼십니까?
① 느끼지 못한다. ② 조금 느낀다. ③ 많이 느낀다.
3. 마을에 정기적인 무료 건강검진 시에 참여하고 계십니까?
① 참여한다. ② 참여하지 않는다.
4. 만약 참여하고 있지 않다면 그 이유는 무엇입니까?
① 귀찮아서
② 시간이 없어서
③ 필요성을 못느껴서
④ 기타( )
5. 건강에 대한 정보는 어떻게 얻고 계십니까?
① 보건소 및 보건진료소 ② 병원 ③ 대중매체
④ 서적 ⑤ 기타 ( )
6. 규칙적인 식사를 하고 계십니까?
① 예 ② 아니오 ③ 기타( )
7. 평소 음식은 어떻게 드시고 계시는 편입니까?
① 짜게 먹는다. ② 싱겁게 먹는다. ③ 맵게 먹는다.
④ 짜고 맵게 먹는다. ⑤ 보통으로 먹는다.
8. 규칙적인 운동을 하고 계십니까?
① 예 ② 아니오 ③ 기타( )
9. 운동은 주 몇회 하십니까?
①하지 않는다. ②주 1회 ③주 2~3회
④주 4~5회 ⑤매일
10. 음주나 흡연을 하고 계십니까?
① 둘 다 한다 ② 음주만 한다
③ 흡연만 한다 ④ 둘 다 하지 않는다
11. 음주를 한다면 어느 정도 하십니까?
① 매일 ② 일주일에 3 4회 ③ 일주일에 1회 ④ 주 일회 미만 ⑤ 기타( )
12. 흡연을 한다면 어느 정도 하십니까?
① 하루에 2갑 이상 ② 하루에 한갑 이상
③ 하루에 반갑 이상 ④ 하루에 반갑 미만
⑤ 기타( )
13. 음주나 흡연을 하고 계신다면 그 해로움 정도를 알고 계십니까?
① 아주 해롭다고 생각한다 ② 해롭다고 생각한다
③ 괜찮다고 생각한다 ④ 잘 모르겠다
14. 하루에 수면은 얼마나 취하십니까?
① 0∼5시간 ② 5∼7시간 ③ 7∼9시간 ④ 9시간이상
15. 평소 건강관리를 위해 시행하고 계시는 것이 있으십니까?
*해당항목에 모두 체크 하십시오.
① 운동( )
② 영양제 복용( )
③ 보약( )
④ 건강보조식품( )
⑤ 건강기구사용( )
⑥ 기타( )
5)만성질환관리
1. 현재 본인이 가지고 있는 질병이 있으십니까?
① 예 (질환 : ) ② 아니오 ③ 기타 ( )
2. 질병이 있다면, 그 질병에 대하여 어느 정도 알고 계십니까?
① 자세히 알고 있다 ② 어느 정도 알고 있다
③ 잘 모른다 ④ 전혀 모른다
3. 질환에 대한 관리정도를 알아보기 위함입니다. 해당되는 사항에 체크하시오.
① 질환에 대한 약물요법을 하고 있다.( )
② 주기적으로 의료기관을 통해 관리를 받고 있다.( )
③ 식이요법을 하고 있다.( )
④ 규칙적인 운동을 하고 있다. ( )
⑥ 금주를 하고 있다.( )
4. 건강상에 문제 발생시 주로 어느 의료시설을 이용하십니까?
①보건진료소 ②보건소 ③병원 ④기타
5. 복용하고 계시는 약물이 있습니까?
① 예(약 종류: ) ② 아니오
6. 응급환자 발생시 대처 방법을 알고 계십니까?
① 예 ② 아니오
7. 정기적으로 예방 접종을 하고 계십니까?
① 예 ② 아니오
8. 정기적으로 예방 접종을 하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까?
① 접종시기를 몰라서 ② 귀찮아서 ③ 바빠서 ④ 기타
① 개인소유 ② 전세 ③ 월세 ④ 기타( )
3. 거주하고 계신 주택의 난방 형태는 어떠하십니까? (전기담요있는지...)
①연탄 ②가스 ③석유 ④전기 ⑤기타( )
4. 현재 집에서 사용하고 있는 수도의 형태는 어떠하십니까?
①상수도 ②지하수 ③자동펌프사용 ④기타 ( )
5. 정기적으로 수질검사를 받고 계십니까?
① 예 ②아니오 ③기타
6. 현재 사용하고 계신 화장실의 형태는 어떠하십니까?
① 수세식 ② 재래식 ③수세식+재래식
6-1.수세식 화장실일 경우 어떻게 관리하고 계십니까?
① 상: 일주일에 2~3회 이상
② 중: 일주일에 1회
③ 하: 일주일에 1회 미만
6-2. 재래식 화장실일 경우 어떻게 관리하고 계십니까?
해당사항에 모두 체크하시오.
①상: 일주일에 1~2회 정도 청소
②중: 한달에 1~2회 정도 청소
③ 하: 일년에 1~2회 정도 청소
7. 쓰레기 처리는 어떻게 하고 계십니까?
①소각 ②분리수거 ③매립 ④기타 ( )
8. 거주하고 계신 주택 주변에 축사를 겸하고 계십니까?
① 예 ② 아니오
8-1.축사를 겸하고 계실 경우 환경관리는 어떻게 하고 계십니까?
① 깨끗하다 : 일주일에 1회이상 청소
② 보통이다 : 한달에 1회이상 청소
③ 더럽다 : 한달에 1회 미만 청소
2) 사회·문화적 환경
1. 지역 내 문화행사(모임)에 대하여 알고계십니까?(알고계신 행사를 써주십시오.)
① 예( ) ② 아니오
2. 지역 내 문화행사(모임)를 알고계시다면 그 행사에 참여를 하십니까?
① 예 ② 아니오(불참이유: )
3. 지역주민들을 위한 문화ㆍ의료 시설 중 가장 많이 이용하는 기관을 써주십시오.
( )
4. 지역 내 문화ㆍ의료시설을 어느 정도 이용하십니까?
① 매일 ② 주 4회 이상 ③ 주 2회 이상 ④ 주 1회 ⑤ 이 용하지 않는다.
5. 이용하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까?
① 어디 있는지 잘 몰라서
② 거리가 멀어서
③ 시설이 좋지 않아서
④ 귀찮아서
⑤ 관계가 좋지 않은 이웃이 있어서
⑥ 기타( )
6. 취미나 여가활동을 하고 계십니까?
①없다. ②있다 (있다면: )
3) 경제적 환경
1. 의료보험이 있습니까? 있다면 의료보험료를 얼마나 내시고 계십니까?
①없다 ②있다 (있다면 얼마? )
2. 자신의 생계 유지 정도는 어떻습니까?
①상 : 의료보험료를 한달에 10만원이상 납부
②중 : 의료보험료를 한달에 2만원이상 납부
③하 : 국가로부터 생활보호를 받고 있음
3. 생활의 주 수입원은 어떻게 되십니까?
①직업 ②부업 ③자녀의 용돈 ④국가보조금 ⑤기타 ( )
4. 자신의 생활 정도가 어떠하다고 생각하십니까?
① 풍족하다 ② 보통이다 ③ 부족하다 ④ 기타(
5. 생활 필수품은 주로 어디서 구입하십니까?
①시내 ②마을 내 상점 ③장사 차 ④ 기타( )
4) 건강관리
1. 현재 자신이 건강하다고 생각하십니까?
① 매우 건강하다. ② 건강하다 ③ 보통이다.
④ 건강하지 않다 ⑤ 매우 건강하지 못하다.
2. 현재 활동하는데 있어서 건강상의 문제로 지장을 느끼십니까?
① 느끼지 못한다. ② 조금 느낀다. ③ 많이 느낀다.
3. 마을에 정기적인 무료 건강검진 시에 참여하고 계십니까?
① 참여한다. ② 참여하지 않는다.
4. 만약 참여하고 있지 않다면 그 이유는 무엇입니까?
① 귀찮아서
② 시간이 없어서
③ 필요성을 못느껴서
④ 기타( )
5. 건강에 대한 정보는 어떻게 얻고 계십니까?
① 보건소 및 보건진료소 ② 병원 ③ 대중매체
④ 서적 ⑤ 기타 ( )
6. 규칙적인 식사를 하고 계십니까?
① 예 ② 아니오 ③ 기타( )
7. 평소 음식은 어떻게 드시고 계시는 편입니까?
① 짜게 먹는다. ② 싱겁게 먹는다. ③ 맵게 먹는다.
④ 짜고 맵게 먹는다. ⑤ 보통으로 먹는다.
8. 규칙적인 운동을 하고 계십니까?
① 예 ② 아니오 ③ 기타( )
9. 운동은 주 몇회 하십니까?
①하지 않는다. ②주 1회 ③주 2~3회
④주 4~5회 ⑤매일
10. 음주나 흡연을 하고 계십니까?
① 둘 다 한다 ② 음주만 한다
③ 흡연만 한다 ④ 둘 다 하지 않는다
11. 음주를 한다면 어느 정도 하십니까?
① 매일 ② 일주일에 3 4회 ③ 일주일에 1회 ④ 주 일회 미만 ⑤ 기타( )
12. 흡연을 한다면 어느 정도 하십니까?
① 하루에 2갑 이상 ② 하루에 한갑 이상
③ 하루에 반갑 이상 ④ 하루에 반갑 미만
⑤ 기타( )
13. 음주나 흡연을 하고 계신다면 그 해로움 정도를 알고 계십니까?
① 아주 해롭다고 생각한다 ② 해롭다고 생각한다
③ 괜찮다고 생각한다 ④ 잘 모르겠다
14. 하루에 수면은 얼마나 취하십니까?
① 0∼5시간 ② 5∼7시간 ③ 7∼9시간 ④ 9시간이상
15. 평소 건강관리를 위해 시행하고 계시는 것이 있으십니까?
*해당항목에 모두 체크 하십시오.
① 운동( )
② 영양제 복용( )
③ 보약( )
④ 건강보조식품( )
⑤ 건강기구사용( )
⑥ 기타( )
5)만성질환관리
1. 현재 본인이 가지고 있는 질병이 있으십니까?
① 예 (질환 : ) ② 아니오 ③ 기타 ( )
2. 질병이 있다면, 그 질병에 대하여 어느 정도 알고 계십니까?
① 자세히 알고 있다 ② 어느 정도 알고 있다
③ 잘 모른다 ④ 전혀 모른다
3. 질환에 대한 관리정도를 알아보기 위함입니다. 해당되는 사항에 체크하시오.
① 질환에 대한 약물요법을 하고 있다.( )
② 주기적으로 의료기관을 통해 관리를 받고 있다.( )
③ 식이요법을 하고 있다.( )
④ 규칙적인 운동을 하고 있다. ( )
⑥ 금주를 하고 있다.( )
4. 건강상에 문제 발생시 주로 어느 의료시설을 이용하십니까?
①보건진료소 ②보건소 ③병원 ④기타
5. 복용하고 계시는 약물이 있습니까?
① 예(약 종류: ) ② 아니오
6. 응급환자 발생시 대처 방법을 알고 계십니까?
① 예 ② 아니오
7. 정기적으로 예방 접종을 하고 계십니까?
① 예 ② 아니오
8. 정기적으로 예방 접종을 하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까?
① 접종시기를 몰라서 ② 귀찮아서 ③ 바빠서 ④ 기타
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