국민건강제도의 문제점과 과제

목차

Ⅰ. 서 론

Ⅱ. 본 론
1. 건강보험제도의 의의
2. 건강보험의 기능과 주요역할
3. 건강보험제도의 입법배경과 연혁
4. 건강보험제도의 특성
5. 건강보험제도의 유형
6. 건강보험의 주요 재원
7. 건강보험의 운영체계
8. 건강보험의 적용대상
9. 보험급여
10. 국민건강제도의 문제점과 과제

Ⅲ. 결 론

본문내용

으나, 진료지침에 대한 전문가적 자율규제가 미비하다.
②지불제도 개선 노력의 성과 미비
- 진료항목 간 수가의 균형성을 추구하기 위해 상대가치체계가 도입되었음에도 불구하고 일부 항목간 불균형이 상존한다.
- DRG지불제도의 많은 장점에도 불구하고, 종합전문요양기관의 DRG참여율이 4.8%에 불과하다. DRG적용이 유리하다고 판단되는 일부 의료기관들만 참여하여 기대효과가 반감되고 있다.
- 의료급여 환자의 정신과 진료에 대한 일당제수가제도는 일당수가 수준이 건강보험수가(행위수가)보다 낮게 설정되어 있어 대학병원에서는 진료거부, 일반정신병원에서는 의료급여환자 병동을 분리운영하며 인력과 약제, 식사 및 병실환경 수준 등 서비스 질을 떨어뜨린다.
③효율적 약제비 지출관리 미흡
- 요양기관에서 의약품 사용에 따른 마진이 발생하지 않아 의약품 저가구매 동기가 상실되고, 시장에서 형성된 약가를 보험약가에 반영하기 어려워 보험약가 인하에 한계가 있다.
- 비급여항목 등재방식(negative system)으로 정부의 가격 협상력이 미약하고 비용-효과성에 근거한 경제성 평가에 의한 보험등재가 곤란하다.
- 보험약가를 통제하는 방법은 있으나, 상대적으로 사용량을 통제하는 방법은 부족하다.
⑷ 관리운영
①정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 간의 역할분담에 대한 이견
- 국민건강보험의 통합 이후 정부, 공단 및 심평원간의 역할구분과 협력관계의 정립이 제대로 이루어지지 않고 있어서 건강보험제도의 효율적 운영 및 발전에 영향을 미치고 있다.
②건강보험 관리운영 주체가 하나의 공단으로 통합되었으나 일부에서 조직의 경직화, 획일화, 관료화 등의 비효율성이 지적된다.
- 본부의 경우 목표의 설정, 업무지침의 개발 등의 업무와 업무지침을 주고 그 수행정도를 보고 받는 형식을 가지고 있으나, 지역본부의 역할이 명확하게 정립되어 있지 않다.
- 지역본부 단위로 책임경영제를 실시하고 있지만 권한의 위임이 불충분하고 성과에 대한 인센티브와 책임이 미진하여 목적을 달성하는데 한계가 있다.
- 관료제의 전형적 문제점인 조직운영 및 대민 업무의 경직성은 고객중심의 의료서비스 체계 확립에 장애요인이 되고 있다.
- 복수노조체제하에서 노사 간 신뢰부족으로 갈등관리 및 합의도출이 어렵다.
- 공단의 의사결정이 가입자의 이익과 유리되는 경우가 많아 공단이 가입자의 대리인으로서 국민의 신뢰를 확보하는데 장애가 되고 있다.
- 통합 건강보험제도를 운영하고 있는 외국(예. 대만)의 제도운영과 비교하여 조직과 인력 운영의 효율성에 대한 지적이 있다.
2. 과제
⑴보장성 강화
- 암, 희귀난치성 질환 등 고액 중증질환 발생시 본인부담 과다로 사회보험으로서 건강보험 본연의 경제적 위험분산기능을 제대로 발휘하지 못하고 있으므로, 고액진료비에 대한 본인부담 보상금제도 개선 및 중증 질환자에 대한 본인부담 경감방안을 통한 보장성을 강화한다.
⑵보험재정의 안정적 확충과 보험료 부담의 형평성 제고
- 보장성 강화를 위해서는 적정 수준의 재정확충이 선결되어야 하므로 적정보험료율 인상, 국고지원 확보, 신규재원의 확보가 필수적이다.
- 국민적 신뢰와 투명한 관리운영체계를 기반으로 선진국 수준의 기본적인 의료보장을 실현할 건강보험 재정확충체계를 새롭게 구축한다.
- 한시법인 건강보험재정건전화특별법에 의해 충당되고 있는 재정수입 체계가 2006년 이후 법 개정 및 국고지원을 포함한 수입구조의 큰 변화가 불가피한 상황에 대비하여 형평한 보험료 부과체계를 비롯한 적재적소에 효과적으로 부담을 지울 수 있는 새로운 체계를 마련한다.
⑶지불제도 개선방안 마련
- 한정된 재원으로 가입자들에게 보다 효율적인 의료서비스를 제공하기 위해 지출구조의 효율성을 제고한다.
- 공급자들에게 진료의 자율성과 적정성을 보장하면서도 비용-효과적인 의료서비스를 제공하도록 하는 방법을 마련하고, 자원의 낭비를 막을 수 있는 의료공급체계 및 이용 구조를 확립한다.
- 현행 행위별수가제는 청구심사절차의 복잡 및 과잉진료에 의한 재정누수요인이 상존하므로, 지불제도를 포괄화하고 지출총액의 관리방안을 마련하는 등 지불제도를 다양화한다.
⑷약가제도 개선
- 약제비의 관리를 위해서는 약제사용의 정당성을 확보하기 위한 제도적 장치가 필요하므로, 제한된 구매력으로 최대한의 약리적 효과를 추구할 수 있는 제도를 마련하여 약제비의 합리적 지출을 유도한다.
- 불필요한 의료비 지출의 억제를 위한 다양한 접근법을 검토하며 환자 진료 시 처방지침의 표준화 방안을 마련하되, 진료비 통제보다는 질 평가를 통하여 진료의 질을 유지하거나 개선한다.
⑸보험자 역할과 기능 재정립
- 새로운 환경변화에 적응하기 위한 보험자의 역할과 기능 정립이 필요하므로 공단은 보다 적극적이고 서비스 지향적인 역할을 강화하여 의료비 증가 억제, 가입자 권리 및 재정보호 기능 등을 강화한 가입자 중심 체제로 전환하도록 한다.
- 건강보험공단의 보험자로서 역량 강화를 우선 도모하며, 자율적인 보험자 위상 확립을 위한 법적·제도적 개선을 추구한다.
⑹건강보험 관리운영체계의 혁신
- 건강보험 통합에 따라 의료서비스의 대리구매자, 가입자 및 재정의 선량한 보호자, 그리고 가입자에 대한 서비스 제공자로서의 역할이 강조된다. 이러한 맥락에서 건강보험공단의 업무, 역할을 재검토하고 공단의 효율적 운영에 대한 사회적 요구에 부응하도록 한다.
- 종전의 보험료 부과·징수 위주의 소극적 기능에서 가입자 서비스 강화를 위한 적극적 기능으로 개편한다.
Ⅲ. 결론
우리나라가 각종 의료보장정책을 통해 국민 생활보장 향상을 추구하는 이유는 과거에 비해 국민들이 건강에 대한 의식이 높아졌고, 인간의 수명연장으로 인한 노인인구가 증가하고 있으며 정부 또한 국민들의 삶의 질을 향상시키는 것이 국력을 신장시키는 일이라는 것을 깨달았기 때문일 것이다. 또한 정부는 앞에서도 언급했듯이 국민건강보험료의 흑자를 어떻게 효율적으로 사용할 수 있을지, 어떻게 재환원 할 수 있을지를 생각해보고 선진화된 복지사회를 구현할 수 있도록 노력해야 할 것이다.
참고문헌
보건복지부 -
국민건강보험공단 -
한국사회보험연구소 -
급여부분참고
국민건강보험 발전위원회 공청회 자료

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