SDH(ICH) CASE STUDY

목차

간호과정
1. 간호사정
1)개인력
2)건강력
1. 현병력
2. 과거력
3. 가족력
4. 진단을 위한 검사
(Blood Gas Analysis, 생화학 검사, Routin C.B.C)
5. 치료및 경과
6. 약물투여
3) 간호력

2. 간호진단
분비물 배출불능과 관련된 비효율적 기도청결
기동성 장애와 관련된 피부손상 위험성
지각·인지 장애와 관련된 자가 간호 능력 결여

3. 간호계획

본문내용

. 또한 시간이 많이 소요된 수술과 신경안정제나 진정제를 사용하는 경우에도 부동을 초래하므로 욕창이 발생한다.
Mental drowsy 상태로 의식 사정시 사지를 약간씩 움직이기는 하나 능동적인 신체적 운동이 어려움.
매 2시간마다 체위변경 행해지고 있음.
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# 3
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지각인지 장애와 관련된 자가 간호 능력 결여
〈 합리적 근거 〉
자가 간호에 관계되는 활동은 사람이 일상생활에서 자신의 욕구에 의하거나 타인으로부터의 요구에 대응하여 스스로 행하는 활동이다. 인간의 욕구는 만족감을 충족시키고 인간의 생존과 발달을 가능하게 하는 것이어야 한다. 자가간호는 의도적이며 기능적인 것으로 합목적적이며 어떤 양상을 지니는 일련의 행동이다. 자가간호는 학습되는 것이며 장기간에 걸쳐 발달되는 것이다. 외상 또는 질병에 의해서 발생된 병적 상태는 구조와 기능을 변화시켜 그로 인하여 여러 집단의 자가간호 능력을 저하시킨다. 기능상의 건강상태는 자가간호 능력에 직접 영향을 준다. 그러한 변화는 자가간호 능력 장애의 원인이다. 자가간호를 자립적으로 행하는 것은 환경요인과 자원에 의해 좌우될 수 있다.
Mental drowsy 상태로 의식 사정시 사지를 약간씩 움직일 수는 있으나 식사, 위생 배설 등 전적으로 자가 수행 할 수 없어 타인에게 의존하고 있음
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제 3 단계 간호 계획
진단
번호
목표 :
효율적인 분비물 배출로 정상적인 기도가 유지되어 편안한 호흡이 이루어진다.
간 호 목 적
간 호 지 시
#1
빈맥, 호흡곤란 등의 저산소증이 나타나지 않는다.
분비물을 효율적으로 흡인하여 기도 안에 분비물이 없다.
편안한 호흡으로 안위를 증진시킨다.
환자의 의식상태를 2시간마다 사정한다.
V/S를 2 시간마다 check한다.
체위를 최소한 2시간에 한번씩 변경시켜 주고, 안락한 자세를 갖게 해준다.
침대의 머리를 15～30°정도 올려준다.
흉부 타진법을 실시해서 분비물 배출을 용이하게 한다.
필요하면 가습기를 제공한다.
진단
번호
목표: 피부를 보호하여 피부 손상이 없다.
간 호 목 적
간 호 지 시
#2
피부를 보호한다.
피부 손상이 없다.
피부에 혈액이 충분히 순환된다.
피부의 좋은 위생을 유지한 다.
체위변경을 최소한 2시간에 한번씩 제공한다.
체위 변경시 신체가 상처받기 쉬운 뼈 돌출 부위의 상태를 관찰한다.
체중의 압력을 균등하게 하거나 감소시키기 위한 기구를 사용한다.
하퇴와 대퇴의 종창은 순환장애의 원인이 될 수 있으므로 고탄력 스타킹을 제공한다.
충분한 영양을 공급한다.
피부는 깨끗하고 건조한 상태를 유지한다.
진단
번호
목표 : 제한된 능력 내에서 자가간호 능력 수준에 맞는 신체 상태를 유지한다.
간 호 목 적
간 호 지 시
# 3
충분한 영양상태를 유지한다.
자가간호 수준에 맞는 위생상태를 유지한다.
지시된 방법으로 식사를 공급해 준다.
Eye & Mouth Care를 제공한다.
배변시 신속하게 처리해준다.
침구, 의류 등을 교환해준다.
최소 2시간마다 체위변경을 제공해 준다.
회음부 간호를 제공해준다.
제4 단계: 간호중재
진단
번호
날짜
중 재 내 용
#1
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2시간마다 규칙적으로 Suction 해주었어며, 그 외에도 심하게 기침하거나 분비물이 많이 고여 있을 때마다 흡인하여 분 비물을 제거해 주었다.
흡인시 기관지 점막 손상과 저산소증을 예방하기 위하여 매 10～15초 이상 흡인하지 않았으며 한 번 시행시 총 3～5분 이상 흡인하지 않았다.
흉부 타진법을 이용하여 기관내의 분비물이 잘 떨어지게 해 주었다.
환자의 위생을 위해 Tracheostomy로 배출된 sputum을 1회용 휴지를 사용하여 제거해 주었다.
#2
2시간마다 체위를 변경해 주었고 피부 손상의 여부를 사정하였다
체중의 압력 감소를 위해 Air mattress를 제공하였고 체위 변경시마다 다리와 어깨의 밑에 베개를 받쳐 주었다.
하퇴의 순환 장애를 예방하기 위해 양쪽 다리에 고탄력스타킹을 신겨 주었다.
#3
피부를 깨끗하고 건조한 상태로 유지하기 위해 대변시 기저귀를 신속히 갈아주었으며 1회용 물티슈로 오염부위를 깨끗하게 닦아 주었다.
L-tuve 로 cereal diet 6회 제공해 주었다.
제 5단계 간호평가
진단
번호
날짜
평 가 내 용
# 1
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매 2시간마다 그리고 sputum 배출과 심한 cough시 수시로 suction 해주어 일시적인 기도 개방과 기도 청결은 이루어 졌다. 그러나 분비물의 계속적인 과다 분비와 그 상태가 여전히 Thick 하고 그 양도 줄지 않았으며 심한 기침시 Tracheostomy를 통해 sputum이 배출되는 것으로 보아 설정된 간호 목적이 완전히 달성되지 않은 것으로 평가된다. 대상자에게 계속적인 suction 과 체위변경 등 지속적인 간호를 제공해야 함이 요구된다.
# 2
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2시간마다의 체위변경과 고탄력 스타킹 착용, air mattress, 베개의 사용으로 종창이나 특별한 피부손상이 보이지 않았고 발적이나 창백 등 발적징후가 나타나 지 않은 것으로 보아 일부 간호 목적은 달성되었다고 평가 할 수 있다. 그러나 발뒤꿈치나 팔뒤꿈치등의 뼈 돌 출 부위의 건조 상태가 심한 것으로 보아 로션이나 오일 등을 발라서 피부를 보호해주는 적극적인 간호중재가 더 요구된다.
# 3
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대상자의 전해질 검사 결과 영양상에 문제가 없었고 신체의 청결이 유지되었으며 피부상에 특별한 문제가 나타나지 않았다. 잦은 체위변경으로 바른 신체상과 혈액순환도 잘 이루어 졌으며 의류와 피부의 위생이 이루어진 것으로 보아 설절된 간호 목적이 달성된 것으로 평가된다. 앞으로도 적극적인 간호를 제공하여 대상자의 안위를 증진시킬수 있는 노력이 지속적으로 요구된다.
간호과정
1. 간호사정
1)개인력
2)건강력
1. 현병력
2. 과거력
3. 가족력
4. 진단을 위한 검사
(Blood Gas Analysis, 생화학 검사, Routin C.B.C)
5. 치료및 경과
6. 약물투여
3) 간호력
2. 간호진단
분비물 배출불능과 관련된 비효율적 기도청결
기동성 장애와 관련된 피부손상 위험성
지각·인지 장애와 관련된 자가 간호 능력 결여
3. 간호계획
4. 간호중재
5. 간호평가

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SDH,   성인간호학,   신경외과 케이스