건강보험제도 분석

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 건강보험의 현황
1. 관리운영체계
2. 적용대상
3. 재원
4. 급여

Ⅲ. 건강보험의 쟁점
1. 재정문제
2. 수가체제 개편

Ⅳ. 결론

* 참고문헌

본문내용

로 진료비 총액을 의료기관에서 쉽게 받아들이기 어려움
->고도의 공익성과 민주적 결정과정에 익숙한 사회에서 받아들여 질 수밖에 없는 한계점
총액 결정에 대한 의료인들의 반발
->의료가 상품화되어 병원이 민간시장에서 운영되고 있는 국가한국, 일본)에서는 수용하기가 쉽지 않은 제도
시행
국가
한국, 일본, 미국
영국의 NHS(국영의료서비스)외래진료의 진료비 지불방법
독일의 외래진료비 지불방법
영국, 독일, 스웨덴의 입원진료비 지불방법
②한국건강보험의 요양급여비용의 결정
한국의 건강보험은 요양급여비용 즉, 진료비는 행위별 수가제로 지불되고 그 보험수가는 의료기관과의 계약을 통해 결정된다.
요양급여비용은 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하는데 이 경우 계약기간은 1년으로 하며 계약기간 만료일 3월 이내에 계약이 체결되지 않는 경우에는 보건복지부 장관이 심의 조정위원회의 심의를 거쳐 정하는 금액을 요양급여비로 정하는데 계약의 내용은 각 요양급여의 구체적 항목에 대하여, 보건복지부 장관이 정한 항목별 상대가치점수의 점수당 단가를 체결하는 것이다. 약제, 치료재료에 해당하는 비용은 장관이 정하는 범위 내에서 요양기관이 당해 약제 및 치료재료를 구입한 금액으로 하고 있다.
해결책
건강보험 수가체계 개편
건강보험 수가체계 개편방향은 크게 두 가지 방향으로 설명할 수 있다.
첫째, 현행 행위별 수가제를 보완 발전시키는 대안으로서 질병군별(DRG)포괄수가제도, 둘째, 총액계약제도의 도입이다.
②질병군별(DRG)포괄수가제도의 실시
현행 수가제도 하에서는 근본적으로 의료서비스 제공량의 증대유인을 의료기관에 줌으로써 급격한 진료량 증가와 이에 따른 의료비용의 상승이 가속화되는 요인이 되고 있으며, 그밖에도 의료 서비스 공급형태의 왜곡, 수가관리의 어려움, 의료기관의 경영 효율화 유인장치 미비 등 많은 문제점들이 파생되어 왔다.
행위별 수가제하에서의 문제점들을 합리적이로 효과적으로 해결하기 위한 방안으로 일종의 포괄수가제인 질병군별 포괄수가제도(DRG: Diagnosis Related Groups)의 단계적인 도입을 추진하고 있다. 1997년부터 질병군별 포괄수가제도 시범사업을 시작하였다.
질병군별 포괄수가제도의 도입은 수가제도상의 개혁으로 의료공급자 및 의료이용자뿐만 아니라 보험자에게도 많은 영향을 주게 되며, 특히 의료제공자의 진료형태뿐만 아니라 환자들의 본인부담금 지불방식과 보험자의 진료비부담 및 진료비 심사, 지급제도 등에 큰 변화를 초래할 것이다.
③총액계약제의 도입
최근 급속히 증가하는 진료비의 증가는 진료비 증가의 적절한 억제를 필요로 하고 있다. 의료인의 전문인으로서의 자긍심을 부여하면서도 진료비의 합리적인 배분이 가능하도록 하기 위해 진료비의 총액을 결정하고 이를 배분하는 총액계약제의 도입이 절실하다.
표2. <수가체제 개편방향>
질병군별포괄수가제도(DRG)
총액계약제
개념
환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도에 따라 미리 정해진 보험 급여비(본인부담금 포함)를 병원에 지급하는 제도.
(한국에서는 1997년부터 시범사업을 시작함.)
한 국가의 진료비 총액을 미리 결정하여 그 한도 내에서 진료를 하도록 하는 방법
장점
1.과잉진료가 억제됨.
2.지불단위가 여러 행위들의 묶음으로 포괄화 됨에 따라 진료비의 청구심사와 지불절차가 간단해짐.
->관련행정 업무량이 줄게되어 의료인과 보험자간의 마찰이 줄어듬.
1. 진료비 증가를 억제할 수 있음
2. 의료기관 내부에서 자체적으로 진료비를 배분하므로 의료인의 자부심이 확보될 수 있음
단점
1. DRG별 수가가 적정원가를 보상하지 못하는 수준에서 책정될 경우 경영압박을 받는 의료기관들이 질저하를 통한 원가절감을 모색할 수 있음
2.진료서비스의 규격화가 우려됨.
3. 신규기술 이전에 대한 변환이 적절하지 못할 경우 임상분야의 발전에 장애가 예상됨.
1. 진료비 총액을 경제성장률내에서 억제하므로 의료기관에서 쉽게 받아들이기 어려움->고도의 공익성과 민주적 결정과정에 익숙한 사회에서만 받아들여질 수 밖에 없는 한계점
Ⅳ. 결론
지금까지 건강보험의 현황과 문제점 및 대안을 알아보았다.
의료보험의 적절성을 확보하기 위해서 가장 크게 문제가 되는 것은 의료보장제도의 재정안정성을 어떻게 확보하느냐의 문제라고 할 수 있다. 장기적으로는 의료보장체계를 효율적으로 재구축함으로써 재정안정성을 도모할 수 있다. 2002년 1월 현재 보험재정에 대한 50%(지역보험급여비용 등에 40% 국고지원, 국민건강증진기금(담배부담금)에서 10%지원)의 국고지원을 통한 정부의 개입은 실제적인 재정안정성의 효과뿐만 아니라. 정치적 효과로서 불안정한 통합의료보험제도에 대한 국민의 신뢰를 회복하는데 일조할 것으로 기대된다. 이 같은 효과는 향후 건강보험제도를 강화.발전시켜 국민에 대한 의료보장의 적절성을 확보할 수 있게 하는 발판이 될 것이다.
또한 국민건강보험법에서도 의료공급자에 대한 진료비 지불방식은 행위별 수가제를 고수하고 있고, 일부 진료과와 질병군에 한해 2002년 1월부터 질병군(DRG) 포괄수가제를 실시하고 있다. 포괄적 보건의료서비스의 제공에 행위별 수가제가 결합된 의료보장제도는 급여비 통제에 약점을 가지고 있기 때문에 급속한 급여비 팽창으로 이어질 수 있다. 이 문제의 해결책으로는 2002년 1월 현재 4개과 8개 질병군에 한정하여 시행되고 있는 포괄수가제의 확대, 총액계약제의 시행 등을 고려해야 한다.
이러한 대안들을 효과적으로 모색하여 최선의 방안을 마련하기 위해서는 이해관계가 달려 있는 의료계의 공익적 입장에서의 협조, 국민들의 부담 확대에 대한 긍정적인 인식 확산. 이들의 참여를 보장하는 민주적 운영이 핵심과제로 귀결되어야 할 것이다.
*참고문헌
모지환, 박상하 외, 사회보장론, 학지사, 2005
문옥륜 외, 의료보장론, 신광출판사, 2000
이인재, 권문일 외, 사회보장론 개정판, 나남출판, 2004
http://www.nhic.or.kr/
http://www.mohw.go.kr/index.jsp
보건복지부 홈페이지
http://cafe.naver.com/vnosa/56 국민건강보험공단

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