일반외과케이스

소개글

일반외과케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

환자 간호력
1. 입원 상태 및 개인력
2. 정신적, 정서적 상태
3. 일반정보
4. 건강과 관련된 정보 및 간호진단을 위한 신체사정
5. 임상병리 검사결과 (관심사항)
6. 식습관
7. 검사결과
8. 치료 약물

객관적,주관적 자료의 분류

간호진단
1. 우선순위
2. 진단

간호진단, 목표, 계획 및 수행

평가
1. 수행 달성 유무
2. 목표에 대한 간호평가

본문내용

에 대해 알려준다.
- 통증의 위치와 양상강도를 스스로 말하게 한다.
- 환자가 항상 보호자나 간병인 함께 지내도록 하여 I/O를 살피고 배액관(H/V)을 살피도록 한다.
- 심호흡은 긴장된 근육을 이완시키므로, 통증을 완화시킬 수 있으며 수술 직후에는 무기폐를 예방할 수 있다.
- 반 자위를 취하면서 통증을 더욱 완화 시킬 뿐만 아니라 수술 후 식도 역류를 예방할 수 있다.
- 통증의 정도를 스스로 표현하게 함으로써, 진통제의 양과 투여할 시기를 정할 수 있다.
- I/O를 측정하므로 섭취량에 따른 배출량을 정확하게 측정할 수 있고, 배액관(H/V)을 살펴 수술 후 분비물을 체외로 배출 시킬 수 있다.
간호진단
#2. 수술과 관련된 불안
목표
장기목표: 대상자는 현재 자신의 상황을 받아들이고 적응한다.
단기목표: 대상자는 3일 이내에 불안을 표현하는 양상이 감소한다.
계획된 간호활동
합리적 근거
진단적
- 환자의 신체반응을 관찰한다.
- 환자의 불안이 변화되는 시기를 파악한다.
- 환자의 불안도가 증가하면 맥박이 증가하고 반복되는 움직임과 표정 등의 변화가 나타 날 수 있다.
- 불안을 나타내는 변화에 영향을 주는 원인적 사건을 사정할 수 있다.
치료적
- 환자와 함께 있어주고 침착하고 일관성 있고 신뢰감이 있는 태도를 유지한다.
- 환자가 가까운 가족들과 함께 지내도록 지지한다.
- 담당 선생님과 환자가 면담을 할 수 있도록 한다.
- 환자가 두려움, 환자의 느낌을 표현하도록 격려한다.
- 음악 요법을 시행한다.
- 부드러운 음식 섭취를 권장한다.
- 이러한 간호를 통해 환자는 개별화된 돌봄을 깨닫게 되며 안위감와 안전함을 느껴 불안의 해소에 도움을 준다.
- 가까운 가족들의 지지는 관심을 갖는 차원 이상으로 작용하며 정서적 접촉은 환자의 심적인 안정감을 제공한다.
- 자신을 치료해줄 상대를 만나 대화를 함으로써 신뢰감을 형성하고 불안을 감소시킬 수 있다.
- 심신을 안정시켜서 이완 작용을 한다.
- 부드러운 음식물을 섭취함으로써 소화를 돕는다.
교육적
- 대상자의 질환에 대한 충분한 설명을 한다.
- 시행 되어지는 수술에 대해 설명한다.
- 정서적으로 환자가 느끼는 불안감에 가장 중요한 것은 미지의 것 에 대한 공포심이다.
평가
1. 수행 달성 유무
#1. 위장관 질환과 관련된 통증
#2. 수술과 관련된 불안
달성
- 환자의 신체반응을 관찰한다.
- 환자가 주로 통증을 호소하는 시기를 파악한다.
- 수술 직후에는 PCA를 설치하여 투여하고, 통증이 심할 경우는 N-DEM을 IM으로 투여 한다.
- 심호흡을 소개한다.
- 수술 후 침상에서 취해야 할 자세를 알려준다.
- 환자가 항상 보호자나 간병인 함께 지내도록 한다.
- 환자의 신체반응을 관찰한다.
- 환자의 불안이 변화되는 시기를 파악한다.
- 환자가 가까운 가족들과 함께 지내도록 지지한다.
- 담당 선생님과 환자가 면담을 할 수 있도록 한다.
- 환자가 두려움, 환자의 느낌을 표현하도록 격려한다.
- 대상자의 질환에 대한 충분한 설명을 한다.
- 시행 되어지는 수술에 대해 설명한다.
미달성
- 안전하고 조용한 환경을 제공한다.
- 통증의 위치와 양상강도를 스스로 말하게 한다.
- 환자와 함께 있어주고 침착하고 일관성 있고 신뢰감이 있는 태도를 유지한다.
- 음악 요법을 시행한다.
2. 목표에 대한 간호평가
목표
기대되는 결과
대상자 반응
평가 결과
#1. 위장관 질환과 관련된 통증
통증이 완화되어 일상 생활을 영위할 수 있다.
-통증 호소 횟수가 줄어들 것이다.
-PCA를 누르는 횟수와 N-DEM 주사하는 횟수가 줄어들 것이다.
-대상자는 통증 척도에서(통증 강도가 5점) 3점 수준이라고 말하게 될 것이다.
-계속적으로 위장뿐만 아니라 어깨와 허리의 통증을 호소했다.
-N-DEM의 투여뿐 만 아니라, I-DLFB도 투여하였다.
미달성
(계속적인 중재가 필요하다고 판단되어짐)
#2. 수술과 관련된 불안
대상자는 3일 이내에 불안을 표현하는 양상이 감소한다.
-불안을 호소하는 횟수가 감소한다.
-목적 없는 반복된 움직임이 감소하고, 안정된 표정이 관찰된다.
-소화불량을 호소하는 횟수가 감소한다.
-맥박이나 호흡이 평상시의 수준으로 되돌아왔다.
-수술이 잘되었다고 대상자 스스로 생각하며 표정이 밝아지며 농담을 건더기도 하였다.
-좀 나아지긴 했으나 소화불량은 약간 남아있는 것 같다고 한다.
달성
< 참고문헌 >
간호진단과 중재
성인간호학 下 Ⅲ(2004)
기본간호학 Ⅰ Ⅱ(2000)

키워드

일반외과,   케이스스터디,   위암케이스