건강보험

소개글

건강보험에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 건강보험이란?
ⅰ. 건강보험의 의의 및 개념
ⅱ. 기능 및 주요 역할
ⅲ. 건강보험의 특성

Ⅱ. 건강보험의 가입대상자
ⅰ. 지역가입자
ⅱ. 직장가입자

Ⅲ. 보험료 선정방법
ⅰ. 보험료
ⅱ. 국고지원금 및 건강증진기금지원금
ⅲ. 보험료 선정

Ⅳ. 피부양자 조건
ⅰ. 피부양자 대상
ⅱ. 피부양자 요건
ⅲ. 자격취득일자 및 구비서류
ⅳ. 외국인(재외국민)의 자격취득 및 상실

Ⅴ. 보험급여의 형태
ⅰ. 현물급여
ⅱ. 현금급여

Ⅵ. 건강보험 급여의 종류
ⅰ. 요양급여
ⅱ. 건강검진
ⅲ. 요양비
ⅳ. 출산비
ⅴ. 장애인보장구 급여비
ⅵ. 장제비
ⅶ. 본인부담액 보상금

Ⅶ. 요양기관별 본인 부담금
ⅰ. 요양기관
ⅱ. 요양기관 현황
ⅲ. 외래진료 시 요양급여 비용 중 본인부담율 및 부담액
ⅳ. 본인부담금 제도를 두는 이유

Ⅷ. 급여 대상 및 비급여 대상
ⅰ. 급여대상
ⅱ. 비급여 대상

Ⅸ. 건강보험현황과 문제점
ⅰ. 보험재정
ⅱ. 보험급여
ⅲ. 진료비 지불체계
ⅳ. 관리운영

Ⅹ. 건강보험의 개선방향
ⅰ. 건강보험 재정 안정을 위한 정책

본문내용

대해서는 포괄수가제(DRG)를, 보건기관 외래환자 및 의료급여 정신과 질환자에 대해서는 일당수가제를 적용하고 있음
: 진료과목간 불형평성을 개선하고 수가조정의 일관성을 유지하기 위해 행위별 수가제에 상대가치시스템이 2001년부터 도입되었음
: 7개 입원 상병군에 대한 DRG 지불제도가 요양기관의 선택에 의해 적용되고 있음
약제비 관리
: 약제비 지출 관리방안이 의약품 가격관리를 중심으로 이루어지고 있으며, 약제전문평가위원회에서 보험등재 여부 및 상한가격을 검토하고 있음
: 현재의 보험의약품 등재체계는 비급여목록체계(negative list)임.
: '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에서 정한 비급여대상이 아닌 모든 의약품이 급여대상이 됨(2004. 1월 현재 19,353품목)
: 약가결정시 신약의 경우 A7 국가(미국, 영국, 독일, 프랑스, 이태리, 스위스, 일본)의 약가를 참조하고 있으며, 복제의약품의 경우 기등재 선발의약품의 80% 이하 금액으로 체감율을 적용하여 약가를 결정
진료의 질 관리체계
: 진료의 적정성 평가를 통한 의료의 질 확보 및 지출의 합리화를 도모하기 위하여 심사평가원에서 진료비심사 및 적정성 평가를 수행하고 있음
: 고가의료장비의 무분별한 도입을 막기 위해 1981년 보사부훈령으로 고가특수의료장비도입허가심사규정을 제정공포함으로써 고가의료장비에 대한 규제를 시작한 바 있었으나, ’90년대 이후로는 규제를 완화하는 방향으로 정책이 변화되었음
: 대부분의 선진국들은 진료지침과 관련한 국가정책을 가지고 있으며, 국내에서도 의료진이 적정 진료행위를 할 수 있도록 도와줄 수 있는 진료지침에 대한 관심이 높아지고 있음, 그러나 진료지침의 개념을 소개하거나 진료지침을 개발한 경험을 소개하는데 머물고 있어 진료지침 개발이 활발하지 않은 상황임
b. 문제점
행위별 수가제의 단점 및 진료비 관리체계의 미흡
: 진료비 절감에 대한 유인이 없을 뿐만 아니라 사후보상 방식이므로 진료비 심사 이외에는 진료비를 통제할 기전이 없음
: 행위별 수가제에서는 개별 행위 단위로 진료비를 심사하기 때문에 의학적 전문성과 진료의 자율성에 대한 논란이 수반될 수밖에 없음
: 의료기관 시설인력기준의 완화로 고가의료장비의 과잉 설치, 수익성을 추구하는 과잉 이용을 초래하여 보험재정 부담 및 전체 의료비 증가의 원인이 됨
: 진료비 및 진료의 질 관리수단의 하나인 진료지침이 일부 학회를 중심으로 개발되었으나, 진료지침에 대한 전문가적 자율규제가 미비함
지불제도 개선 노력의 성과 미비
: 진료항목간 수가의 균형성을 추구하기 위해 상대가치체계가 도입되었음에도 불구하고 일부 항목간 불균형이 상존함
: DRG 지불제도의 많은 장점에도 불구하고, 종합전문요양기관의 DRG 참여율이 4.8%에 불과함
: DRG 적용이 유리하다고 판단되는 일부 의료기관들만 참여하여 기대효과가 반감되고 있음
: 의료급여 환자의 정신과 진료에 대한 일당제 수가제도는 일당수가 수준이 건강보험수가(행위수가)보다 낮게 설정되어 있어 대학병원에서는 진료거부, 일반정신병원에서는 의료급여환자 병동을 분리운영하며 인력과 약제, 식사 및 병실환경 수준 등 서비스 질을 떨어뜨림
효율적 약제비 지출관리 미흡
: 요양기관에서 의약품 사용에 따른 마진이 발생하지 않아 의약품 저가구매 동기가 상실되고, 시장에서 형성된 약가를 보험약가에 반영하기 어려워 보험약가 인하에 한계
: 비급여항목 등재방식(negative system)으로 정부의 가격협상력이 미약하고 비용-효과성에 근거한 경제성 평가에 의한 보험등재 곤란
: 보험약가를 통제하는 기전은 있으나, 상대적으로 사용량을 통제하는 기전은 부족
ⅳ. 관리운영
a. 문제점
정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 간의 역할분담에 대한 이견
: 국민건강보험의 통합 이후 정부, 공단 및 심평원간의 역할구분과 협력관계의 정립이 제대로 이루어지지 않고 있어서 건강보험제도의 효율적 운영 및 발전에 영향을 미치고 있음
: 건강보험 재정적자로 인해 건강보험재정에 대한 정부지원이 확대되면서 정부의 관여가 불가피하게 되었음
건강보험 관리운영 주체가 하나의 공단으로 통합되었으나 일부에서 조직의 경직화, 획일화, 관료화 등의 비효율성이 지적됨
: 본부의 경우 목표의 설정, 업무지침의 개발 등의 업무와 업무지침을 주고 그 수행정도를 보고 받는 형식을 가지고 있으나, 지역본부의 역할이 명확하게 정립되어 있지 않음
: 지역본부 단위로 책임경영제를 실시하고 있지만 권한의 위임이 불충분하고 성과에 대한 인센티브와 책임이 미진하여 목적을 달성하는데 한계가 있음
: 관료제의 전형적 문제점인 조직운영 및 대민 업무의 경직성은 고객중심의 의료서비스 체계 확립에 장애요인이 되고 있음
: 복수노조체제하에서 노사간 신뢰부족으로 갈등관리 및 합의도출이 어려움
: 공단의 의사결정이 가입자의 이익과 유리되는 경우가 많아 공단이 가입자의 대리인으로서 국민의 신뢰를 확보하는데 장애가 되고 있음
: 통합 건강보험제도를 운영하고 있는 외국(예. 대만)의 제도운영과 비교하여 조직과 인력 운영의 효율성에 대한 지적이 있음
Ⅹ. 건강보험의 개선방향
ⅰ. 건강보험 재정 안정을 위한 정책
근시안적, 임기응변적 대책은 오히려 의료부문의 왜곡 심화 및 진료비 앙등→ 재정악화 → 국민부담가중을 초래할 우려
근본적인 대책은 급여지출의 효과적 억제이므로 공급자와 소비자의 비용 의식을 고취하는 것
a. 공급자 비용의식 강화 방안
지불보상체계의 개혁(장기적으로는 총액예산제 도입, 과도기에는 포괄수가제 시행), 급여의 전산청구의무화 및 의료보험카드제의 동시 실시, 공단과 평가원간의 전산연계, 권장약품목록제 도입 등
b. 소비자 비용의식 강화 방안
소액질환에 대한 본인부담 강화 및 의료저축구좌방식 도입 등
c. 기타
자영자의 소득포착, 보험료부과, 징수 업무의 국세청 이관, 소득 있는 피부양자 발굴 및 부과, 자영자 부과소득 상한제 폐지 등 수입확충방안도 병행할 필요
d. 의료보험체계 개혁(균형적 이원체계)
강제적용의 공보험은 건강한 생활영위에 필수적인 기본의료서비스 제공에 국한하고, 고소득층을 겨냥한 서비스 등에 사보험을 부가보장의 형태로 도입

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건강보험,   보험,   의료보험