[간호학] 장폐색(ileus) 케이스

목차

1.간호사정
1)건강양상
2)건강력
3)활력징후
4)신체검진
5)약물
6)기타 data

2.간호진단(3개)

3.간호계획(3개)

4.간호수행(3개)

5.간호평가(3개)

본문내용

정했다.
: 염전 탈장으로 인한 혈액손실 때문에 순환량의 감소로 혈압저하가 나타날 수 있으나, 대상자에게는 특별한 혈압저하가 나타나지 않았다.
-탈수 증상을 사정했다.
: 대상자의 입술은 약간씩 갈라지고 하얗게 일어나는 양상을 보이고, 구강 점막 역시 건조해보였다. 피부 탄력성은 눈에 띌만하게 감소되어 보이지는 않았다. 대상자는 갈증을 호소했으며 입이 마른다는 호소를 주로 하였다.
-건조함을 감소시켜주기 위하여 물을 적신 거즈를 입에 대주었다.
: NPO 중이라 수분을 섭취할 수 없어 구강점막이 건조된 대상자를 위 해 물에 적신 거즈를 입에 대주었다. 대상자는 “한결 나아진 것 같다.” 라고 표현하였다.
-처방에 따라 정맥수액, 고영양을 투여했다.
: hartman's solution과 hartman's dextrose가 총 2500cc가 투여되었 고, Na와 K가 정상의 최저수치로 나타났으므로, KCl(40)과 Na(80)가 첨가되어서 투여되었다. 또한 비타민 공급을 위해 M.V.H가 수액에 첨 가되어서 투여되었다.
- 혈액검사를 해야 하는 이유에 대해서 교육했다.
: “우리 몸에는 전해질이라고 하는 여러 가지 물질들이 있는데, 이것들 이 다 균형적으로 숫자가 맞아야 해요. 그런데 환자분 같이 수술하시 고 치료받으시는 분들은 균형이 안 맞을 위험이 많아지거든요. 그걸 정확하게 알기 위해서 며칠간 피 뽑아서 피검사하셔야 할꺼에요. 위험 할 수 있는 요인을 빨리 찾아내기 위해서 하는 거니까 협조 좀 해주세 요.” 라고 설명했다.
- 정맥 수액과 고영양의 효과와 필요성을 교육했다.
: 대상자는 금식 중이라 아무 것도 먹지 못해서 영양을 공급받지 못하 므로 수액을 통해 영양을 주어야 한다는 것을 교육했다.
- I/O 체크 및 v/s 체크의 이유에 대해 교육했다.
: “먹는 만큼 잘 나와야 우리 몸에 이상이 없는 거에요. 그리고 혈압을 자주 측정하는 것은 혈압이 갑자기 떨어지면 우리 몸을 돌고 있는 피 의 양이 적어진 것을 의미하거든요. 그래서 자주 재는 거에요.” 라고 설명했다.
#3
6월 1일
~6월 8일
-매일 4시간마다 v/s를 측정한다.
: 감염이 되면 전신적으로 오한 또는 열이 나며, 맥박이 증가하기 때문 이다. 대상자에게서는 갑작스런 오한이나 열감, 맥박 증가는 볼 수 없 었다.
-임상검사 결과(BC, CBC 등)를 사정했다.
: 수술 직후 임상 검사 결과 WBC 수치가 15.6으로 상승하였었다. 그 러나 약 일주일 간의 처치 후 8일의 임상 검사 결과 WBC는 4.76으로 감소되었다.
-감염의 증상을 사정했다.
: 수술 상처 부위의 열감 및 오한, 발한, 통증 등이 있는지 사정하였 다. 대상자는 특별한 감염의 증상을 호소하진 않았다.
-1일 1회 드레싱 교환 및 상처부위 소독을 했다.
-처방된 감염 예방 약물을 투여했다.
: 대상자에게 소염제인 yamatetan, isepacin, meicelin과 항생제인 flagyl이 투여되었다.
-대상자와 보호자에게 드레싱의 효과와 필요성을 교육했다.
: 상처부위에서 나온 삼출물로 인해 세균이 자라 감염될 수 있으므로 매일 소독하고 깨끗한 거즈로 덮어주어야 함을 설명했다.
-BC, CBC 등 혈액 검사의 필요성과 임상적 의의를 설명했다.
: “감염이 되면 우리 몸에 침입한 세균을 죽이기 위해서 백혈구 수가 많아져요. 그래서 백혈구 수치가 증가한 것은 감염이 됐다는 것을 의 미하거든요. 감염이 됐는지의 여부 같은 것을 판단하기 위해서 매일매 일 피검사를 해야 되요.” 라고 보호자와 대상자에게 교육했다.
Ⅴ. 간 호 평 가
진단번호
날 짜
평 가 내 용
#1
6월 9일
매일 4시간마다 v/s 측정은 잘 되었고, 통증을 나타내는 혈압상승이나 맥박의 증가는 볼 수 없었다. 팽만으로 인한 복부 둘레 측정은 대상자의 거부로 하지 못했다. 통증지수 측정은 첫날(31일) 물어봤을 때 7이라고 했으나 마지막 날(9일)에는 통증이 전혀 없다고 말하며 통증지수 0이라고 했다. 처방된 진통제를 투여하면 대상자는 통증이 경감된다고 말하였으며 특별한 부작용은 발견할 수 없었다.
통증의 원인과 진행과정, 진통제의 효과와 부작용에 대해 설명한 것을 대상자와 보호자는 이해한다는 반응(“아~ 그런거야?”, 고개 끄덕임)을 보였다.
대상자는 9일날 퇴원하였는데 퇴원하기 전 통증이 없다고 말하였으므로, 목표는 달성되었다고 볼 수 있겠다.
#2
6월 9일
혈액검사와 배설량 측정, v/s 측정은 잘 되었다. 평가하는 날(9일)이 되었을 때 모든 수치는 정상으로 체크되었다(Na, K 수치 최저수치에서 안정적인 수치로 증가되는 양상을 보임). 보호자는 간호수행에 잘 협조해주어 배설량 측정에 적극적으로 동참하는 모습을 보여주었다. NPO 중일 때는 탈수 증상(갈증, 점막 건조 등)이 사정되었으나 현재는 탈수 증상이 전혀 보이지 않는다.
처방된 수액은 잘 투여되어 Na, K 수치가 정상수치로 상승되었다. 금식 중일 때 물에 적신 거즈를 입에 대주었을 때 입이 바짝 마르는 증상이 조금 덜하다는 말을 하였다.
대상자와 보호자는 정맥 수액과 고영양의 효과와 필요성, 혈액검사를 해야 하는 이유, I/O 체크 및 v/s 체크의 이유에 대해서 설명한 것에 대해 이해한다는 반응을 보였다.
Blood chemistry 검사 결과로 봤을 때 모든 수치가 정상이고 탈수 등 체액 불균형의 양상이 보이지 않는 것으로 미루어 보아 체액균형이 잘 이루어졌다고 생각, 목표는 달성되었다고 평가된다.
#3
6월 9일
v/s 측정을 한 결과 특별한 열감이나 감염을 나타내는 증상을 발견할 수 없었다. 임상검사 결과 WBC의 수치가 정상수치로 감소했음(6월 8일 BC 검사 결과 WBC는 4.76으로 감소) 볼 수 있었다. 열감이나 오한, 발한 등 감염의 증상도 사정되지 않았다.
매일 1회 드레싱 교환 및 상처부위 소독을 하였고, 처방된 항생제와 소염제를 투여하였다.
대상자와 보호자는 드레싱의 효과와 필요성, 임상검사의 필요성을 이해하는 듯한 반응을 보였다.
BC 검사 결과와 그 동안의 여러 가지 사정 결과로 미루어 보아 대상자에게는 감염이 일어나지 않았으므로 목표는 달성되었다고 평가할 수 있겠다.

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장폐색,   ileus,   케이스