간경화 케이스 스터디

목차

사례

문헌고찰

간호과정

사정
진단
계획
수행
평가

본문내용

체중증가는 수분축적을 암시하고 수분상태를 사정하는데 도움이 된다.
복부둘레측정은 복수상태를 사정하는데 도움이 된다.
세심한 관찰은 순환부전과 쇼크의 진전을 파악할 수 있다.
복수의 저류는 호흡곤란을 초래하는 경우도 있으므로 관찰을 게을리하지 않는다.
부종과 복수의 이동을 위해 다리를 올려놓고 침상안정을 취하도록 한다.
하지에 저류되어 있는 체액의 순환을 증진시키기 위함이다.
섭취량과 배설량을 측정한다.
정확한 기록은 부종과 복수의 증상의 관리를 돕는다.
나트륨을 제한한다
복수와 부종형성을 제한하고 조직으로부터 과잉수분을 제거하는데 도움이 된다.
의사의 order하에 알부민 제제를 투여한다.
알부민을 정맥주사하게 되면 신장과 뇌의 적절한 관류를 유지함으로써 질소혈증과 뇌증을 예방하며 이뇨작용이 촉진된다.
수행
평가
매일 아침 8시 체중측정을 하였고, 혈압이 안정되기 전까지는 15분마다 v/s를 측정하였고, 그 후 1시간 마다 V/S 측정하였고, 하루에 3회 부종과 복부둘레를 측정하였다.
부종과 복수의 이동을 위해 다리밑에 베개를 이용하여 하지부종부위를 거상시키고 침상안정을 취하도록 하였다.
1일 3회 섭취량과 배설량을 측정한다.
I/O체크시 소변량 및 대변량을 사정하고 핍뇨의 양상이 있는지 사정했다
나트륨을 1일 1mg으로 제한하였다.
1일 인혈청알부민을 5% 포도당에 희석하여 25~75mg 을 서서히 정주하였다
복부둘레가 입원당시 91cm에서 일주일동안 88cm으로 감소하였다.
말초부종의 완화효과는 보이지 않았다.(++상태유지)
<체액부족>
더이상의 식도정맥류 출혈경향을 보이지 않는다
Hgb 수치를 15g/dl로 유지하고 PT가 13sec로 빨라진다.
체액부족과 관련된 증상(어지러움)을 나타내지 않는다.
의사의 order하에 Vassopressin을 100~200ml의 덱스토로스와 혼합하여 IV내로 계속적으로 주입한다.
Vassopressin은 내장정맥혈관들을 수축시켜서 문맥압을 낮추어 식도출혈을 멈추거나 조절한다.
V/S 측정, Hb, Hct 자주 측정한다.
활력징후는 지속적으로 환자의 상태를 알 수 있다.
금식시킨다.
위장관의 부담을 최소화하기 위해서이다
구강간호 및 비강을 청결시키고 윤활제를 바른다. 튜브위치를 적당히 조절한다.
튜브압력으로 인한 조직외상과 환자의 불편감을 방지한다.
출혈증상을 관찰한다.
출혈증상이 다양하게 나타나므로 조기발견이 체액부족을 최소화할 수 있다.
섭취량과 배설량을 체크한다.
식도풍선의 압력을 측정하고 처방된 압력을 유지한다.
식도풍선의 과도한 압력은 괴사를 일으킬수 있고 풍선의 파열은 기도의 폐쇄를 유발할 수 있으므로 세밀한 관찰이 요구된다.
수행
평가
혈압이 안정될 때까지 매 15분 간격으로 활력징후를 모니터하였고 혈압이 안정된 후에는 매시간 활력징후를 모니터하였다.
매 1~2시간 마다 구강과 비공간호를 하고 비공은 청결히 하여 수용성 젤리를 발라주었다.
섭취량과 배설량을 기록하고 위장 배설물에서 잠혈반응검사를 한다.
1시간마다 식도풍선의 압력을 측정하고 처방된 압력을 유지하였다.
대상자는 더 이상 Melena와 토혈의 증상을 보이지 않았다.
대상자는 체액부족의 증상을 나타나지 않았다.
대상자는 RBC, Hgb수치와 PT가 정상으로 향상되었다.
간호진단
간호계획
목표
계획
#3
부동, 황달 및 피부소양과
관련된 피부손상
소양증 완화로 편안해질 것이다.
피부에 긁힌 자국이 없다.
부동으로 인해 피부가 손상되지 않을 것이다.
부종과 소양감의 부위, 정도, 양상을 사정한다.
부종과 소양감의 정도가 어떻게 변화하는지 관찰하기 위해서이다.
의사의 order하에 항히스타민제를 투여한다.
H1수용체에서 히스타민과 겨루어 혈관, 소화기계, 호흡기계에 작용하여 히스타민을 차단한다 이는 피부가려움증을 경감시켜서 피부 손상을 방지한다.
소양증의 완화를 위해 피부를 건조하지 않게 유지한다.
피부가 과다하게 건조되는 경우 각질층에 있는 수분이 증발하고 점차 각질층이 약해져 주변 환경의 자극을 견디지 못하고 소양증과 피부표면이 갈라지고 각질의 탈락이 일어난다.
옷이나 침구류의 청결을 유지한다.
옷과 침구류에 습기가 많은 경우 피부의 긴장성을 완화시켜 외상에 대한 저항력을 감소시키기 때문에 피부손상의 기회를 늘리게 된다. 구김이 있는 경우에는 그 부분 피부에 주어지는 압력의 양이 달라져 손상이 생기기 쉽다.
지속적인 압력을 받아 피부손상이 생길 수 있는 부위는 마사지를 한다
부종이 있는 조직은 파괴와 욕창형성이 더 잘된다. 또한 체중으로 눌려지기 쉬운 뼈 돌출부위는 계속 압력을 받는 경우 피부 밑의 모세혈관이 눌려 혈액이 잘 흐르지 못하고 그로 인해 조직과 세포가 괴사될 수 있기 때문이다.
자주 체위를 변경한다.
간경화증의 경우 부종과 음성 질소균형으로 인해 피부손상이 더욱 쉽게 일어난다 자주 체위변경을 해주지 않으면 12~24시간 내에 욕창이 발생할 수 있다.
수행
평가
부종, 소양감의 정도, 양상, 부위를 하루 4시간 간격으로 사정했다.
(하지부종부위와 관절부위 복부에 소양감이 심했다.)
가습기를 이용하여 습도를 유지시켰다.
건조한 피부에 필요할 때마다 무자극성 로션을 발라주었다.
옷과 침구류를 구김이 없게 하고 환자복은 넉넉하고 깨끗한 옷을 입게하였다.(하루에 한번 교환)
뼈 돌출부위, 발적부위에 하루에 한번 오후 8시에 마사지를 해주었다.
2시간마다 체위를 변경시켜 주었다.
손톱을 짧게 깎아준다 무의식적으로 피부에 긁힌 상처를 만드는 것을 방지하기 위해 손에 면장갑을 끼웠다.
피부에 긁힌 자국이 보이지 않았다.
소양감이 감소되었고 예전보다 피부를 덜 긁게 되었다.
부동으로 인한 피부손상이 관찰되지 않았다.
* 참고문헌
- 간호과정, 수문사, 정향미 외, 2005
- 진단분류, 수문사, 정향미 외, 2005
- 최신 임상간호 매뉴얼, 현문사, 씨그마학회편, 1997
- 성인간호학 상(2), 현문사, 최영희 외, 2000
- 성인간호학 상-1, 수문사, 서문자 외, 2000
- 성인간호학 상-2, 현문사, 송이순 외, 2002
- 성인간호학, 현문사, 전시자 외, 2002
- 진단적 검사와 간호, 현문사, 송이순 외, 2002

키워드

간호과정,   간경화,   진단,   NANDA,   간경변,   LC,   성인간호학,   실습