목차
임상현장에서 낙상사고 응급상황 사례 보고서
1. 임상 현장에서 낙상 사고가 발생한 사례
1) 사례1
2) 사례2
3) 사례3
2. 사례 분석
1) 위 사례에서 잘된 점
2) 위 사례의 문제 및 보완할 점
3. 총평 및 실습생 입장에서의 교훈
4. 참고문헌
1. 임상 현장에서 낙상 사고가 발생한 사례
1) 사례1
2) 사례2
3) 사례3
2. 사례 분석
1) 위 사례에서 잘된 점
2) 위 사례의 문제 및 보완할 점
3. 총평 및 실습생 입장에서의 교훈
4. 참고문헌
본문내용
운영 후 반복이수 권장
사례 3의 문제점 및 보완방안
이 사례는 물리적 낙상 이후, 경련이라는 이차적인 응급상황까지 이어진 사례로, 관리 사각지대의 위험성을 보여주는 대표적 사례이다. 특히 식후의 졸림과 혼란, 치매 특성에 대한 병동의 경계가 약했던 점, 그리고 식사 트레이 및 주변 환경이 정리되지 않았던 점이 직접적 원인으로 지적된다.
근본 원인 분석:
치매환자에 대한 개별관찰 부족 및 간호사 인력 배치 불균형
식사 후 트레이 회수 지연
경련 병력이 있는 환자에 대한 예측적 간호 계획 미수립
보완책:
식사 직후 치매 고위험군은 침상에서 1시간 안정 유지 의무화
식사 트레이 및 카트는 10분 내 수거 원칙화 및 위반 시 기록
치매환자에 대해 사전 경련위험, 낙상위험, 불안감 수치화 점수 부여
낙상 발생 시 CPR팀 소집 전 1차 대응 간호지침 카드 병실마다 비치
3. 총평 및 실습생 입장에서의 교훈
이번 실습에서 내가 경험한 낙상사고 세 사례는 단순한 ‘사건 관찰’이 아니라, 간호사의 역할, 병원 시스템, 인간 행동의 복잡성을 통합적으로 배우는 기회였다. 특히 사고 발생 후 \'무엇을 했는가\'보다 \'사고가 일어나기 전에 무엇을 하지 못했는가\'를 중심으로 사고를 분석하게 된 점이 나에게 있어 가장 큰 깨달음이었다.
첫 번째 사례를 통해서는 ‘환자 주변 환경’과 ‘낙상 고위험군의 자기 인식 부족’이 얼마나 위험한지를 체감했다. 실습생으로서 침상 옆 의자 하나, 워커 위치 하나가 생명을 위협할 수 있다는 경각심을 갖게 되었다. 두 번째 사례에서는 보호자의 교육 미이행이 환자의 안전과 직접적으로 연결된다는 점을 절감했으며, 보호자 교육이 단순 종이 서명으로 끝나선 안 된다는 구조적 교훈을 얻었다.
세 번째 사례는 특히 내 간호학생으로서의 긴장감, 책임감, 공포감을 동시에 느끼게 했다. 환자의 경련을 눈앞에서 보고, 경추 고정과 기도유지를 보조하며, 팀의 일원으로 실제 대응에 참여한 그 순간은 지금까지의 교과서 학습과는 전혀 다른 질감의 교육이었다. ‘간호는 돌봄 이전에 예측이고, 대응 이전에 감지이다’라는 말을 실감했다.
무엇보다도 이번 실습을 통해 깨달은 점은, 환자 한 명의 안전이 간호사 한 명의 노력만으로 완성되지 않는다는 것이다. 병동 전체가 사고를 ‘보고’, ‘기록하고’, ‘공유하고’, ‘예방하는 시스템’을 얼마나 정교하게 유지하는가가 핵심이었다. 나는 앞으로 어떤 실무 현장에 나가더라도, 단순히 지시를 수행하는 간호사가 아니라, 사고를 예측하고 시스템을 보완할 수 있는 간호사가 되겠다는 목표를 다지게 되었다.
4. 참고문헌
이양경. (2013). 낙상예방교육이 입원 노인환자의 낙상관련지식, 낙상예방행위 및 낙상효능감에 미치는 효과 [석사학위논문, 이화여자대학교].
조미영. (2017). 중소병원 간호사의 낙상에 대한 지식과 태도, 낙상예방활동 [석사학위논문, 을지대학교 임상간호대학원].
질병관리본부. (n.d.). 낙상. 국가건강정보포털.
보건복지부. (2008). 2008년 노인실태조사 보고서 (pp. 318322).
김현기. (2018, 12월 27일). ‘건강검진 환자 안전사고 보고체계 필수’ 삼성서울병원 신지연 간호사, “사망-낙상사고 많은 반면 예방 미흡” 지적. 의학신문.
조미영. (2017). Knowledge, Attitude, and Preventive Activities Regarding Patient Falls among Nurses employed at Small-to-medium Scale Hospitals (pp. 12, 1619). 을지대학교 임상간호대학원.
최신기본간호학1. (2019). 서울: 수문사. (pp. 7181)
사례 3의 문제점 및 보완방안
이 사례는 물리적 낙상 이후, 경련이라는 이차적인 응급상황까지 이어진 사례로, 관리 사각지대의 위험성을 보여주는 대표적 사례이다. 특히 식후의 졸림과 혼란, 치매 특성에 대한 병동의 경계가 약했던 점, 그리고 식사 트레이 및 주변 환경이 정리되지 않았던 점이 직접적 원인으로 지적된다.
근본 원인 분석:
치매환자에 대한 개별관찰 부족 및 간호사 인력 배치 불균형
식사 후 트레이 회수 지연
경련 병력이 있는 환자에 대한 예측적 간호 계획 미수립
보완책:
식사 직후 치매 고위험군은 침상에서 1시간 안정 유지 의무화
식사 트레이 및 카트는 10분 내 수거 원칙화 및 위반 시 기록
치매환자에 대해 사전 경련위험, 낙상위험, 불안감 수치화 점수 부여
낙상 발생 시 CPR팀 소집 전 1차 대응 간호지침 카드 병실마다 비치
3. 총평 및 실습생 입장에서의 교훈
이번 실습에서 내가 경험한 낙상사고 세 사례는 단순한 ‘사건 관찰’이 아니라, 간호사의 역할, 병원 시스템, 인간 행동의 복잡성을 통합적으로 배우는 기회였다. 특히 사고 발생 후 \'무엇을 했는가\'보다 \'사고가 일어나기 전에 무엇을 하지 못했는가\'를 중심으로 사고를 분석하게 된 점이 나에게 있어 가장 큰 깨달음이었다.
첫 번째 사례를 통해서는 ‘환자 주변 환경’과 ‘낙상 고위험군의 자기 인식 부족’이 얼마나 위험한지를 체감했다. 실습생으로서 침상 옆 의자 하나, 워커 위치 하나가 생명을 위협할 수 있다는 경각심을 갖게 되었다. 두 번째 사례에서는 보호자의 교육 미이행이 환자의 안전과 직접적으로 연결된다는 점을 절감했으며, 보호자 교육이 단순 종이 서명으로 끝나선 안 된다는 구조적 교훈을 얻었다.
세 번째 사례는 특히 내 간호학생으로서의 긴장감, 책임감, 공포감을 동시에 느끼게 했다. 환자의 경련을 눈앞에서 보고, 경추 고정과 기도유지를 보조하며, 팀의 일원으로 실제 대응에 참여한 그 순간은 지금까지의 교과서 학습과는 전혀 다른 질감의 교육이었다. ‘간호는 돌봄 이전에 예측이고, 대응 이전에 감지이다’라는 말을 실감했다.
무엇보다도 이번 실습을 통해 깨달은 점은, 환자 한 명의 안전이 간호사 한 명의 노력만으로 완성되지 않는다는 것이다. 병동 전체가 사고를 ‘보고’, ‘기록하고’, ‘공유하고’, ‘예방하는 시스템’을 얼마나 정교하게 유지하는가가 핵심이었다. 나는 앞으로 어떤 실무 현장에 나가더라도, 단순히 지시를 수행하는 간호사가 아니라, 사고를 예측하고 시스템을 보완할 수 있는 간호사가 되겠다는 목표를 다지게 되었다.
4. 참고문헌
이양경. (2013). 낙상예방교육이 입원 노인환자의 낙상관련지식, 낙상예방행위 및 낙상효능감에 미치는 효과 [석사학위논문, 이화여자대학교].
조미영. (2017). 중소병원 간호사의 낙상에 대한 지식과 태도, 낙상예방활동 [석사학위논문, 을지대학교 임상간호대학원].
질병관리본부. (n.d.). 낙상. 국가건강정보포털.
보건복지부. (2008). 2008년 노인실태조사 보고서 (pp. 318322).
김현기. (2018, 12월 27일). ‘건강검진 환자 안전사고 보고체계 필수’ 삼성서울병원 신지연 간호사, “사망-낙상사고 많은 반면 예방 미흡” 지적. 의학신문.
조미영. (2017). Knowledge, Attitude, and Preventive Activities Regarding Patient Falls among Nurses employed at Small-to-medium Scale Hospitals (pp. 12, 1619). 을지대학교 임상간호대학원.
최신기본간호학1. (2019). 서울: 수문사. (pp. 7181)
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