뇌출혈 간호과정

목차

뇌출혈 정의
위험인자
병태생리
간호과정

본문내용

을 조정한다.<두개내압 상승의 요인을 제거하기 위함이다>
- 조용하고 어두운 환경을 제공한다.
2. 신경혈관계 압박과 관련된 통증
- 환자는 두통이 감소되었음을 표현한다.
표준간호계획
- 두통의 양상 및 부위를 사정한다.<두통, 경부강직, 광선혐오증은 뇌막자극과 관련된 증상이다.>
- 처방된 진통제나 진정제를 투여한다.
- 환자와 의료진은 함께 현재 또는 과거에 사용된 통증완화법의 효과를 평가한다.
- 통증유발 요인이나 악화요인을 확인하여 제거시킨다(조명, 소움, 방문객 등). <광선혐오증이 있을 경우 광선차단이 통증감소에 도움이 된다.>
- 혈중 전해질 결과를 확인한다.
- 지속적으로 신경학적인 상태를 관찰한다.
3. 삼투성 이뇨제의 사용 및 수분섭취 제한과 관련된 잠재성 체액부족(Ⅱ)
- 탈수증상이 없다.
- 섭취량과 배설량의 균형이 유지된다.
표준간호계획
- 수분섭취, 배설량 및 요비중을 측정한다.
- 임상결과 결과를 확인한다.(혈중농도, 요농도, 요비중, 혈중 전해질, 헤마토크리트).<요붕증의 증상을 확인하기 위함이다/ 혈중농도>295mmOsm, 요농도<300mmOsm, 혈중내 나트륨치>145mmEq/L, 요비중<1.005>
- 탈수증상 유무를 관찰한다.< 탈수시 갈증, 허약감, 건조한 피부, 피부탄력성 저하가 일어난다.>
- 필요시 수액을 정맥으로 투여한다.
- 필요시 항이뇨제를 투여한다.
4. 의식수준 저하와 관련된 비효율적 기도청결
- 반좌위를 취해준다.<폐의 확장을 돕기 위함이다.>
- 필요시 기도흡인을 한다.<수포음이 청취되면 즉시 흡인하여 분비물을 제거해야 한다.>
- 호흡음이 정상이다.
- 청색증, 호흡곤란이 없다.
표준간호계획
- 흉부 물리요법을 실시한다.
- 필요시 정맥으로 수액을 공급한다.
- 적절한 습도를 유지한다.< 분비물을 묽게 하여 배출을 용이하게 하기 위함이다.>
- 동맥혈 가스분압 결과를 확인한다.< 동맥내 산소분압을 80mmHg로 유지한다.>
5. 신경학적 장애와 관련된 신체 기동성 장애
- 모든 관절운동 범위가 유지되고 근육의 양과 근력이 유지된다.
표준간호계획
- 하루에 두 번씩 모든 관절에 대하여 능동적 또는 수동적 관절운동을 실시한다. <정상적인 근골격계를 유지하기 위하여 관절 움직임의 유지, 근육긴장도의 유지, 뼈의 성장과 생성을 위한 물리적 스트레스가 필요하다.>
- 1~2시간마다 환자의 체위를 변경한다.
- 베개, 타월, 핸드롤, 손수건 등을 사용하여 신체정렬을 유지한다.
- 발판을 대준다.<수족(foot drop)을 방지하기 위함이다.>
- 자기간호 활동을 격려한다.<돌아눕기, 앉기를 혼자 할 수 있도록 방법을 알려줌으로써 자기간호 활동을 강화시킬 수 있다.>
- 회복단계에 맞추어 활동수준을 높이도록 격려한다.
- 필요시 물리치료사에게 의뢰한다.
6. 감각 및 운동장애와 관련된 잠재성 피부통합성 장애
- 환자의 피부는 깨끗하고 건조하다.
표준간호계획
- 체위변경시마다 피부상태를 관찰한다.
- 1~2시간마다 체위를 변경하도록 돕는다.<혈액순환을 증가시키기 위함이다.>
- 관절 범위운동을 실시한다.
- 뼈가 돌출된 부위, 발적된 부위를 마사지한다.
- 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.<피부괴사, 표피파괴, 세균증식을 억제하기 위함이다.>
- 공기침대 및 물침대를 이용한다.
- 탄수화물, 단백질, 비타민 C, 수분이 풍부한 식이를 제공한다.<영양결핍은 피부파괴의 원인이 된다.>
- 변실금 후 약한 비누로 세척한다.< 변 실금은 변에서 나오는 세균과 독소가 피부를 자극시킴으로써 피부를 손상시킨다.>
7. 신경학적 장애 및 장기적 부동과 관련된 변비
- 환자는 자신의 정상적인 배변양상을 회복한다.
표준간호계획
- 환자의 과거 배변양상을 사정한다.
- 가능한 범위내에서 수분을 섭취하도록 격려한다.<수분은 변의 굳기를 정상적으로 만들어준다.>
- 섬유질이 많은 식이를 섭취하도록 격려한다.<섬유질이 많은 식품은 대변의 수분량을 증가시켜 변의 굳기를 정상적으로 만들어 준다.>
- 규칙적인 배변시간을 갖도록 돕는다.
- 배변을 유도하는 자세를 취하도록 돕는다.
- 배변시 편안한 환경을 제공한다.<이완된 분위기를 조성해주기 위함이다.>
- 필요시 처방된 변 완화제를 투여한다.< 배변시 지나치게 힘을 줌으로써 두개내압이 상승하지 않도록 하기 위함이다.>
8. 신경학적 장애와 관련된 반사적 요실금
- 정상적인 배뇨가 될 때까지 계획된 배뇨계획에 참여한다.
- 잔뇨량이 50cc 이하이다.
표준간호계획
- 배뇨양상을 사정한다.
- 수액섭취와 관련해 배뇨계획을 한다.
- 1~2시간마다 체위변경을 도와준다.
- 배뇨를 유도하는 체위를 하도록 돕는다.<중력을 이용하여 배뇨를 유도한다.>
- 배뇨시 편안한 환경을 제공한다.
- 배뇨 유도방법을 알려준다(아랫배 누르기, 흐르는 물소리 들려주기).
- 필요시 도뇨한다.
9. 감각, 지각장애와 관련된 잠재성 손상
- 손상이 없다.
표준간호계획
- 감각 지각장애 상태를 사정한다.
- 조용하고 안전한 환경을 제공한다.< 지나친 자극은 감각 지각장애를 가진 환자를 혼돈시킨다.>
표준간호계획
- 환자의 주변에 위험한 물건을 제거한다.(유리컵, 거울, 칼, 성냥, 불등).<환자는 지각장애로 위험성을 인지하지 못할 수도 있다.>
- 침상난간을 올려주고 휠체어의 지지대를 대준다.<낙상을 방지하기 위함이다.>
- 일상생활과 이동시 도움을 준다.
- 환자가 상황을 통합할 수 있도록 정보를 제공한다. < 환자의 지각능력을 높여주기 위함이다.>
10. 신경학적 장애와 관련된 구두의사 소통장애
- 환자는 언어적 비언어적 의사소통 방법을 이용하여 의사를 전달한다.
표준간호계획
- 환자의 의사소통 장애정도, 요인 등을 사정한다.
- 환자에게 유용한 언어적 비언어적 의사소통 기술을 알려준다.
- 환자가 의사소통을 할 수 있도록 충분한 시간을 배려한다.<언어장애를 가진 환자는 말로 표현하는 데 시간이 많이 요구된다.>
- 환자와 대화할 때 간단하게, 천천히 얘기한다.<간단하게, 천천히 얘기하는 것은 환자가 쉽게 이해하는 데 도움이 된다.>
- 비언어적 의사소통 기술을 이용하도록 격려한다.
- 필요시 언어치료사에게 의뢰한다.

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