A+ 노인 실습 케이스(간호진단 2개)

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목차

Ⅰ. 간호력
Ⅱ. NANDA의 분류체계 간호사정
Ⅲ. 진단검사
Ⅳ. 약물요법
Ⅴ. 간호진단 및 간호수행
Ⅵ. 대인관계분석보고서
Ⅶ. 교육과정 계획서
Ⅷ. 윤리집담회
Ⅸ. 문헌고찰

본문내용

%
40-73
증가: 감염, 자극, 괴사, 용혈, 고혈압
감소: 감염성 과립 백혈구 증가증, 골수형성 저하증
Lymphocyte
%
28.1
36.4
41.9
19-48
증가: 감염성 질환, 조직파괴, 암, 임신성 빈혈
감소: 다혈구증, sperosytosis
2. 혈액화학검사 Chemistry
검사항목
측정
단위
2022/6/21
2022/09/20
2022/12/19
정상
수치
임상적 의의
AST
U/L
15.5
25.5
16
5-37
증가: 급성간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증
감소: 없음
ALT
U/L
8
14.5
9.7
5-42
증가: 급성간염, 담도협착성황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증
감소: 없음
Total protain
g/dL
0.3
0.3
0.2
6.0-8.3
증가: 다발성 골수증, Macroglobulin혈증, 자가면역질환
감소: 단백질 공급 부족- 소화기계의 질환, 저영양
Albumin
g/dL
4.52
3.62
3.6-5
증가: 탈수증에 의한 혈액 농축
감소: 단백의 섭취 부족, 간에서 합성이 적을 때(간경변), 신 증후군
CRP
mg/dL
0.05
0.05
0-0.5
증가: 염증성질환, 조직파괴 또는 괴사, 감염증
Creatinine
mg/dL
1.1
0.9
0.8
0.8-1.2
증가: 신부전, 요독증, 울혈성 심부전, 말단 거대증
감소: 중증 근 이형성증
Na(Sodium)
mEq/L
140
140
140
136-146
증가: 신질환, 장폐색, 이뇨제 복용, 칼륨배설 저하
감소: 칼륨섭취 저하, 칼륨배설 상승, 알도스테론증
K(Potassium)
mEq/L
4.3
3.7
4.0
3.5-5.1
증가: 에디슨병, 핍뇨, 무뇨, 용혈
감소: 당뇨병 산증, 설사, 구토
Cl
mEq/L
103
102
101
98-106
증가: 신염, 요관 협착, 빈혈, 에테르 마취
감소: 당뇨병, 설사, 구토, 폐렴, 중금속 중독, 쿠싱병, 화상, 장 협착, 열성상태
3. 혈액응고검사 Blood coagulation test
검사항목
측정단위
1/17
정상수치
임상적 의의
PT
(Prothrombin time)
sec
12.6
10.4-13.5
증가: 혈우병, 혈전형성 전 단계, 항응혈소 존재
감소: 비타민K 결핍증, 간담도 질환, 항응고제 복용, 혈관 내 응고증
INR
1.14
0.85-1.15
%
74.9
75-130
APTT
sec
34.8
23-39
증가: 혈우병, DIC, 요독증, 간 장애
감소: 혈전형성 후 단계
4. 활력징후 관찰 기록
날짜
시간
BT
PR
RR
BP
SpO2
2.28
10;00
36.5
85
20
140/70
95
14;00
36
-
-
-
-
21;00
36
94
20
150/90
-
3/1
10;00
36.8
90
20
150/70
-
14;00
37.3
-
-
-
-
21;00
37.1
-
-
-
-
3/2
10;00
36.5
94
20
140/80
95
14;00
37.1
93
20
150/80
-
21;00
36.6
-
-
110/50
-
3/4
10;00
36
86
20
140/70
94
14;00
36
-
-
-
-
21;00
36.6
-
-
-
-
22;00
36.5
77
20
140/70
-
3/6
10;00
36.9
78
18
120/80
-
14;00
37.0
-
-
-
-
21:00
36.4
-
-
-
-
23:00
36.3
75
20
140/70
-
5. 낙상위험도 평가도구 J.H.H. Fall Assessment Tool(성인)
1
2
3
4
5
날짜
2023-01-04 17:18
2023-03-01 09:00
나이
3점: 80세 이상
3점: 80세 이상
낙상과거력
0점: 해당없음
0점: 해당없음
배뇨장애(배변, 배뇨)
2점: 실금
2점: 실금
약물복용(PCA/마약성진통제, 항경련제, 항고혈압제, 이뇨제, 설사제, 수면제, 진정제, 향정신성약물, 등)
5점: 2가지 이상 복용
(항고혈압제,항정신성약물)
5점: 2가지 이상 복용
(항고혈압제,항정신성약물)
환자에게 연결된 도구(IV line, Chest Tube, 유치도뇨관, SCD 등)
0점: 해당없음
0점: 해당없음
보행능력
4점:
불안정한 걸음 (2점)
기동성,이송, 또는 보행을 위한 조력 또는 감독을 요구 (2점)
4점:
불안정한 걸음 (2점)
기동성,이송, 또는 보행을 위한 조력 또는 감독을 요구 (2점)
정신상태
환자의 신체와 인지 제한에 대한 이해의 부족 (4점)
환자의 신체와 인지 제한에 대한 이해의 부족 (4점)
낙상평가 측정불가
합계
18
18
0
0
0
0-5점: Low risk 6-13점: Moderate risk 14점 이상: High risk
6. 욕창사정도구 Braden Scale
1
2
3
4
5
날짜
2023-02-28 17:17
2023-03-01 09:00
감각지각능력
4점: 제한 없음
4점: 제한 없음
습기
4점: 거의 축축하지 않음
4점: 거의 축축하지 않음
활동
2점: 의자에 국한
2점: 의자에 국한
기동성
3점: 약간 제한
3점: 약간 제한
영양
3점: 적절함
4점: 좋음
마찰 및 응전력
3점: 문제 없음
3점: 문제 없음
총점
19
20
욕창발생위험군: 18점 이하
7. 간이 정신상태 검사 MMSE 2022-12-19
항목
반응
점수
시간지남력
(각 1점, 총 5점)
오늘은 ( )년입니다. - 몰라
0점
오늘은 ( 5월 )입니다.
0점
오늘은 ( 4일 )일입니다.
0점
오늘은 ( )요일입니다.- 월요일인가 모르겠네
1점
지금은 ( 가을 ) 계절입니다.
0점
2. 장소지남력
(각 1점, 총 5점)
나라: 대한민국
1점
시, 도: 전라북도 정읍
0점
장소: 병 치료하는 곳
1점
현재 장소명: 전남대학병원
0점
현재 위치 층수: 4층
0점
3. 기억등록
(총 3점)
비행기: 비행기
1점
연필: 연필
1점
소나무:
0점
4. 주의 집중 및 계산
(총 5점)
100-7= 몰라
0점
-7= 몰라
0점
-7= 몰라
0점
-7= 몰라
0점
-7= 몰라
0점
5. 기억 회상
(총 3점)
비행기: x
0점
연필: x
0점
소나무: x
0점
6. 언어 및 시공간 구성
(총 9점)
물건 이름

키워드

노인간호학,   노인간호케이스,   파킨슨병