보험심사 관리사 핵심 정리

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보험심사 관리사 핵심 정리에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 의료법
2. 의료법 시행규칙
3. 국민건강보험법
4. 의료급여(법, 시행령, 시행규칙)
5. 의료급여수가의 기준 및 일반기준
6. 자동차손해배상보장법
7. 산업재해보상법
8. 약사법 & 노인장기요양보험법
9. 노인장기요양보험법
10. 기타 법규
11. 사회보장제도
12. 의료보장제도
13. 우리나라 건강보험제도 및 주요국의 의료보장제도
14. 진료비 지불제도 및 수가체계
15. 의료관련 단체(기능, 조직, 역할)
16. 의료질 관리
17. 상병 분류체계
18. 원무관리 및 미수금관리
19. 의료 분쟁
20. 보험심사 관리사 역할 및 CP(Critical Pathway)의 이해
21. 요양급여 비용에 관한 법령 이해
22. 요양급여 비용 산정 지침 및 심사 기준(기본 진료료)
23. 요양급여 비용 산정 지침 및 심사 기준(검사료)
24. 요양급여 비용 산정 지침 및 심사 기준(방사선료)
25. 요양급여 비용 산정 지침 및 심사 기준(투약 및 조제료, 주사료, 전혈)
26. 요양급여 비용 산정 지침 및 심사 기준(마취료, 이학요법료, 정신요법료)
27. 요양급여 비용 산정 지침 및 심사 기준 (처치 및 수술료, 캐스트료)

본문내용

처치
‘바’ 체위 변경 처치
분류 번호
코드
분류
자-2-1
가. 침상 처치 Wound dressing
M0111
(1) 단순 처치 simple dressing
주: 수술 창의 처치(경미한 염증 포함), 열상 및 좌상의 처치에 산정한다.
M0121
(2) 염증성 처치 Infectious Wound dressing
주: 수술 창의 심한 염증 처치, 심한 욕창, 염증이 심한 상처의 처치에 산정한다.
[창상 처치(1일당)]
분류 번호
코드
분류
자-2-1
M0131
나. 장루 처치 Stoma care
M0134
다. 수술 후 튜브 삽입에 의한 자연 배액감시 및 처치
M0137
라. 흡입 배농 및 배액 처치
M0141
마. 좌욕
M0143
바. 체위 변경 처치
M0151
사. 회음부 간호(여자에게 산정)
M0153
아. 통목욕 간호
M0155
자. 침상 목욕 간호
[일반 처치 또는 수술 후 처치 등]
[하기도 증기 흡입 치료[1일당]]
1일 1회 산정을 원칙으로 하되, 소아, 노인, 안면마비, 의식불명 등 일반 흡입제 사용이 곤란한 환자의 전신 발작 치료 시에는 1일 3회, 천식 지속 상태 치료 시에는 1일 6회까지 산정
Disposable Nebulizer kit, Mask의 재료대는 별도 산정
천식이나 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화기, 급성 세기관지염의 호흡곤란 치료에 실시함을 원칙으로 함
[단순 처치 등 기본 처치 불인정 항목]
<불인정>
코 수술 후 처치
인두 처치
후두 처치
외이도 세척
안과 처치
안과용 드레싱
눈 세척
구강, 비강내 흡입 배액 처치
=> 제9장 1절 산정 지침(2) 항에 의거 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 간단한 처치 및 수술은 기본 진료료에 포함됨
[피부 및 연부조직]
화상 치료 목적으로 자16, 자17, 자17-1, 자17-2, 자18-1, 자18-2, 자18-3, 자24, 자24-1, 자24-2를 실시한 경우에는 소정 점수의 30%를 가산함(산정 코드 첫 번째 자리에 “9”로 기재)
↓
자16: 피판작성술 (Flap operation)
자17: 식피술 (skin graft)
자17-1: 생물학적 처치 (biological dressing)
자17-2: 사체 피부 이식술
자18-1: 화상 처치 (burn dressing)
자18-2: 화상의 가피 절제술
자18-3: 화상 치료 탱크
자24: 반흔 구축 성형술
자24-1: 반흔 구축 성형술 및 식피술
자24-2: 반흔 구축 성형술 및 국소 피판술
[화상 처치]
화상 부위가 수개 부위일 경우에는 수개 부위의 화상 범위를 합하여 아래 항목에 의거하여 산정하되, 화상 범위 산정 시 1도 화상 범위는 제외
=> 머리/얼굴/목(9%), 몸통(앞,뒤 각각 18%), 팔(좌,우 각각 9%), 생식기 부위(1%), 다리(좌,우 각각 18%)
사용된 거즈, 붕대의 재료대는 별도 산정하되/ 탈지면, 반창고 등의 비용은 소정 점수에 포함되므로 별도 산정 불가
[봉합사 산정 기준]
<산정 방법>
처치 및 수술 시 사용된 봉합사는 다음의 경우를 제외하고는 실사용량으로 산정할 수 있으며, “치료 재료 급여 목록 및 상한 금액표” 범위 내에서 실구입가로 산정함
<※봉합사 산정 불가>
가. 천자, 생검, 내시경 검사 등에 사용한 경우
나. 중재적(경피적, 내시경적) 시술 시 사용한 경우
다. 다른 특수기기(레이저, 감마나이프 등)를 이용하는 경우
라. 안면 수술을 제외한 2cm 이하의 피부 봉합 또는 피부 고정
-> 봉합사 제품명, 굵기(gauge), 사용량 등을 진료기록부(수술기록지)에 반드시 기재하여야 함
-> 삭감 사례: 내시경 하 시술(내시경 하 추간판 제거술 등) 후에 봉합사 산정하여 심사조정
[1회용 수술(시술) 팩의 급여기준]
1회용 수술(시술) 팩은 수술 부위를 오염 등으로부터 보호하기 위해 사용하는 환자용, 의료진용, 수술기구용, 기타 구성품으로 구성된 패키지로 다음의 경우에 요양급여를 인정하고 ‘치료재료 급여, 비급여 목록 및 급여 상한 금액표’의 해당 치료재료 비용을 산정함
또한, 적응증 이외의 경우에는 소정 행위료에 포함되어 별도 산정 X
[캐스트료 산정 지침]
[야간, 공휴 가산 및 소아 가산]
<1세 미만>
소정 점수의 50% / 산정 코드 “A”기재
<1세 이상 6세 미만>
소정 점수의 30% / 산정 코드 “B” 기재
<야간, 공휴 가산>
18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 시술을 행한 경우에는 소정 점수의 50%를 가산 / 산정 코드 두 번째 자리에 18시~09시는 “1” / 공휴일은 “5”로 기재
[캐스트 재료대 산정 기준]
실사용 개수 및 규격에 불문하고 부위별 및 시술 방법에 따라 정한 ‘부위별 석고 붕대 사용 기준’ 또는 ‘부위별 합성 캐스트 사용 기준’에 산정
[캐스트 재료대]
<별도 산정 재료대>
합성수지 splint
석고 splint roll
cast heel
고정용 신축성 붕대
<별도 산정 불가 재료대>
stockinet
cotton bandage
cast wire
cast remove wire
<산정 방법>
합성수지 splint, 석고 splint roll은 고시에 따라 산정 가능
cast heel, 고정용 신축성 붕대는 실사용한 개수 및 규격에 따라 산정
[캐스트료(기타)]
<석고 제거>
석고 제거는 이미 장치된 캐스트를 다른 요양기관에서 제거한 경우에 산정
캐스트를 절할 사용한 경우에도 소정 점수를 산정
<반창고 부착술>
치료 기간 중 1회만 산정
<캐스트 절할 사용>
이미 사용된 캐스트를 절단하거나, 절개한 후 재사용이 필요한 경우
[부목이나 캐스트 재시행 관련]
가. 골절 등의 고정을 목적으로 부목이나 캐스트를 시행하였으나
-> 환부의 부종 감소, 수술 등 불가피한 사유가 발생하여 담당 의사의 판단에 따라 교체 등이 이루어지는 경우는 건강보험 적용이 가능할 것임
나. 단, 부목이나 캐스트를 환자가 고의로 파손하는 경우, 의사의 지시에 따라 착용하지 않아 분실한 경우, 환자가 개인적인 사유로 교체를 원하는 경우 등
-> 환자의 귀책이 명백한 사유로 다시 시행하는 부목 또는 캐스트의 행위 및 치료재료의 요양 급여비용은 환자가 전액을 부담함이 타당함

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보험심사 관리사,   간호사,   핵심,   정리본