(보험심사관리간호사) 보험심사 간호사의 모든것 - 보험심사실무 간호사 보험심사관리사 자격시험 실습용 매뉴얼 시험용 교재

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목차

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1. 1부. 보건의료관계법규
1. 의료법 총론 및 의료인 관련 규정
1-1. 의료인의 정의 및 종류
1-2. 의료인 면허 요건과 결격 사유
1-3. 의료인 면허 취소 및 자격정지 사유
1-4. 진료기록부 및 관련 서류 보존의무
1-5. 의료기관 개설 및 변경신고
1-6. 의료행위 및 환자 권리보호2. 국민건강증진법의 이해
2-1. 법의 목적과 주요 개념
2-2. 보건교육, 건강생활실천, 금연·절주정책
2-3. 국민건강관리사업 및 국가의 의무
3. 의료급여법
3-1. 수급권자의 범위 및 의료급여 절차
3-2. 의료급여기관 지정과 의무
3-3. 의료급여 대상 진료 및 사후관리
4. 자동차손해배상보장법
4-1. 자동차보험의 이해 및 책임보험 제도
4-2. 자동차 사고 시 진료비 청구 절차
4-3. 손해배상 심사 및 의무보험의 보장 범위
5. 산업재해보상보험법
5-1. 산업재해 보상의 기본 원칙
5-2. 업무상 재해 인정 기준
5-3. 진료비 지급 및 사후관리 절차
6. 기타 관련 보건의료 법규
6-1. 감염병예방법
6-2. 응급의료에 관한 법률
6-3. 개인정보 보호법 및 의료정보 보호 관련 조항

2. 2부. 보험심사관리학개론
1. 사회보장제도의 개념과 구조
2. 우리나라 의료보장제도의 체계
3. 건강보험 수가 체계와 행위별·포괄수가제
4. DRG 진료비 분류체계 및 효율적 운영방안
5. 질병군 분류번호의 이해와 적용 사례
6. KCD(한국표준질병사인분류) 체계의 구조와 실무 적용
7. 보험심사 관련 주요 기관 및 보험심사관리사의 역할
8. 보험심사와 의료의 질 향상 간의 상관관계
9. 의료분쟁의 유형 및 행정적 대응 방안

3. 3부. 보험심사관리학 실무총론
1. 요양급여기준과 심사관리의 원칙
2. 항목별 보험심사 관리지침
2-1. 기본진료료 / 가정간호
2-2. 검사료 / 영상진단료 / 방사선치료료
2-3. 투약 및 조제료 / 약국 약제비
2-4. 주사료 / 채혈 및 수혈료
2-5. 마취료 / 이학요법료 / 정신요법료
2-6. 처치·수술료 / 조산소 및 보건기관
2-7. 요양병원 급여 일반 원칙 및 진료비 산정

4. 4부. 보험심사관리학 실무총론
1. 수가기획 및 관리 체계
1-1. 신의료기술 등재와 관리절차
1-2. 약제 및 치료재료 수가관리 및 신고절차
1-3. 요양기관 현황 신고 관리
1-4. 차등수가제와 인력신고 기준
2. 본인부담 유형별 기준
3. 진료비 사후관리 프로세스
3-1. 심사결과 조정·삭감 분석 및 이의신청
3-2. 심판청구 및 행정소송 절차
3-3. 진료비 사후청구 절차
3-4. 요양급여대상 확인제도 및 진료비 확인 요청
3-5. 현지조사 절차 및 대응방안
4. 기타 유형별 심사관리
4-1. 의료급여법에 따른 환자관리 및 심사기준
5. 요양급여 적정성 평가

5. 5부. 보험심사관리학 실습
1. 요양급여 청구서 및 진료비 산정 작성요령
2. 심사청구서 및 명세서의 실제 작성 예시
3. 전산입력 시 유의사항 및 보험기관별 요구사항

본문내용

(보험심사관리간호사) 보험심사 간호사의 모든것 - 보험심사실무 간호사 보험심사관리사 자격시험 실습용 매뉴얼 시험용 교재

–의료법제5조및제8조중심정리+실무상심사연계포인트 1. 의료인 면허의 의미와 필요성
의료인의 ‘면허’는 단순한 자격증과 달리, 국민의 생명과 건강에 직접 영향을 미치는 공적 자 격입니다. 의료법 제5조는 의료인의 종류별 국가시험과 보건복지부 장관의 면허 부여에 대 해 규정하고 있으며, 국민보건에 대한 공공성과 법적 책임이 면허를 통해 부여되는 것으로 이해됩니다.
또한 면허는 영구적 자격이 아닌 취득 요건을 충족하고, 유지 조건을 지속적으로 만족시켜야 하는유동적자격이기도하므로,관련결격사유및면허취소·정지사유에대한이해가필수 적입니다.
2. 의료인 면허 취득 요건 (의료법 제5조~제6조)
• 국가시험 합격자에 한해 보건복지부 장관 명의로 발급
• 해당 직종의 전문교육 이수자여야 함 (의과대학, 간호대학 등 법령에 따른 교육기관 졸업자)
• 면허신청시면허세,자격요건서류,결격사유해당여부확인필수
보험심사 간호사의 실무에서는 면허번호, 면허취득일, 자격 유지 여부 등 심사청구서 상 필
수확인사항으로 관리됩니다.

...<중략>


1-3.의료인면허취소및자격정지사유 – 의료법 제65조, 제66조 중심 + 보험심사에서의 실무적 판단 기준 해설
1.의료인면허취소의법적근거와개요
의료법 제65조는 의료인의 면허 취소 사유를 규정하고 있으며, 이는 단순한 행정처분이 아닌 국민의 생명과 안전에 중대한 위해를 초래하거나, 의료윤리에 반하는 중대한 위반 행위에 대 한 법적 제재입니다.
한 번 면허가 취소되면, 일정 기간 내 재교부가 제한되며 의료행위 자체가 금지됩니다. 따라 서 보험심사 간호사로서도 청구된 진료가 면허 유효 의료인에 의해 이뤄졌는지를 사전에 식 별할 수 있는 역량이 요구됩니다.
2.의료법제65조–면허취소사유(★필수암기항목)


....<중략>


6.요약정리
• 면허 취소는 중대한 법적 위반으로, 해당 의료인은 즉시 의료행위 중지
• 자격정지는 보통 1개월~1년 범위의 행정처분이나, 진료비 청구 불가함
• 보험심사 간호사는 진료비 청구 행위가 적법한 자격의 의료인에 의해 수행됐는지 철 저히 검토해야 함
• 실시간 면허 유효성 확인 체계(HIRA 연동)가 강화되는 만큼, 임상 행위와 청구가 일치 하는지를 확인하는 눈이 가장 중요함

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