사회복지 법제 - 건강보험법

소개글

사회복지 법제 - 건강보험법에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 의의
1) 건강보호의 개념
2) 국민건강보험법의 목적과 특성
3) 건강보험의 목적과 특성

2. 입법 배경과 연혁
1) 의료보험법의 연혁
2) 국민의료보험법의 연혁
3) 국민건강보험법의 연혁

3. 내용
1) 적용대상
2) 운영조직
3) 보험급여
4) 재정 : 보험료 및 국고보조
5) 보험급여 수급권의 제한과 보호 등
6) 이의신청 및 심사청구

본문내용

요양기관에 통보토록 규정하고 있으며 이를 통보받은 요양기관은 과다하게 징수한 금액을 지체 없이 확인요청한 자에게 지급하여야 합니다. 다만 공단 당해 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니한 경우에는 당해 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 이를 확인자한 자에게 지급할 수 있도록 되어 있습니다.
2. 그러나 심평원의 통보(처분)에 대하여 이의가 있을 경우 요양기관은 국민건강보험법 제76조(이의신청)규정에 의거 처분이 있은 날로부터 90일 이내 심사평가원장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이에 같은 법 제76조의 규정에 의한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있도록 되어 있는 바,
3. 위와 같은 법적 근거에 따라 진행 중인 관계로 환불이 지연되고 있는 것으로 사료되며 해당 요양기관은 동 분쟁조정위원회의 심의결과 환불 결정됨에도 불구하고 지급되지 아니할 경우 공단이 요양기관의 요양급여청구 비용에서 상계처리(공제)하고 과다본인부담금액을 귀하에게 지급하도록 되어 있으므로 이에 대한 법적 행정절차를 이해하여 주시기 바랍니다.
※ 심판청구의 예
건강보험 심사평가 [구강 악 안면] pkiyhyun 2008.08.26 17:48
턱이 안 좋아서 구강 악 안면 수술은 한 사람입니다. 07년 12월에 수술해서 08년 1월에 퇴원했습니다. 제가 치대병원에 가서 교수님께 진찰받은 후 교수님께서 저에게 보험으로 수술이 가능하다고 하여 수술을 결정했습니다. 그렇게 수술을 마치고 퇴원에서 이제 8 개월가량 지났습니다. 근데 어제 이런 편지가 왔습니다.
[건강보험 심사 평가원에 최종 심판결과 보험급여 해당사항에 해당되지 않아 부득이 하게 추가 진료비가 발생되었습니다]
이렇게 편지와 함께 250만 원 가량의 추가 비용이 더 발생했습니다. 그래서 납부하라고 통보가 왔네요. 어떻게 해야 할지 모르겠네요. 건강보험에서 최종 심판되어 나왔는데 이거 다시 건강보험으로 판정받지 못하나요? 그리고 만약 안 된다면 교수님께도 책임이 있지 않나요?? 저희 집 형편이 좋은 것도 아니고 교수님께서 의료보험으로 된다고 해서 수술을 힘들게 결정했는데 이제 와서 내라고 하는 건 굉장히 받아들이기 힘드네요.
RE: 건강보험 심사평가 [구강 악 안면]
현재 의료보험의 가장 큰 폐단입니다. 진료의사가 소신 것 진료를 해도 이런 저런 핑계로 진료비를 주지 않는 답니다. 언론에 자주 나오는 과잉진료, 허위청구 중 많은 경우가 진료비를 무리하게 삭감 하기 때문입니다. 현재 님의 경우는 수술한 곳과는 아무런 관련이 없고 국민건강공단에 정식으로 항의 하세요. 국민공단에 사이버 민원상담을 하는 곳 입니다. 이곳에 현재의 상황을 설명하시기 바랍니다. 요령은... 1> 수술 받은 병원에 가서 현재의 상황을 설명하고 의료급여가 되는 이유에 대해 서류, 또는 설명을 받고 2> 위 내용을 근거로 의료급여가 타당함을 주장하시기 바랍니다. 환자가 민원을 제기해서 합당한 사유가 있으면 의료급여로 전환 해줄 겁니다.
※ 행정소송의 예
응급 의료비로 화난 병원들 "행정소송 불사"
신원 미 상자 심사평가원 대불 거부에 법적대응 검토
지불능력이 없는 응급환자의 치료비를 국가가 대신 지급해주는 응급의료비 대불제도와 관련, 일선 병원들의 피해 사례가 늘고 있어 대책 마련이 시급하다는 지적이다. 불가피하게 신원을 파악하지 못한 채 진료에 임한 응급환자에 대해 정부가 미수금 책임을 병원에 전가시키면서 의료기관들의 불만이 터져 나오고 있는 것. 특히 병원협회는 신원 미 상자에 대한 정부의 응급의료비 대불 거부가 법적으로 문제가 있다고 보고 행정소송까지 계획하고 있어 적잖은 파장이 예상된다. 응급진료 대불 금 문제의 발단은 지난 1월 구타를 당해 두통 및 안구이상 증세로 부산 모 병원 응급실을 내원해 진료를 받은 김 모 환자(여)로부터 비롯됐다. 김 씨는 응급실 진료 후 무단으로 병원을 빠져 나갔고 수소문 끝에 주거지를 찾았으나 20년 전 이혼 후 주민등록번호를 전혀 사용하지 않아 확인할 수 없는 상태로, 병원은 환자의 서명을 받아 건강보험심사평가원에 상환금액 지급을 신청했다. 심평원은 이에 대해 "응급대불제도의 취지상 응급환자의 주민등록번호가 기본적으로 확인돼야 한다."며 "환자의 실체를 확인할 수 없으므로 대불 금이 인정되지 않는다."고 회신해왔다. 복지부 역시 "환자신원이 확인되지 않을 경우 대불 금을 지원하기 어렵다"는 입장을 내놨다. 꼼짝없이 환자의 진료비 책임을 떠안게 된 병원은 병원협회에 억울함을 호소했고 이 사안이 선례로 남을 경우 병원들의 피해가 계속될 것이라고 판단한 병 협은 법률자문을 의뢰했다.
자문 결과 "환자 주민번호를 알 수 없는 경우의 대불불가 사유로 들고 있는 응급환자의 실체불명, 허위청구 가능성 등은 모두 법령 운용상의 문제일 뿐으로 위 가능성을 들어 응급의료기관에 대한 대불 금 지급 의무를 위해하는 결과가 돼서는 안 될 것"이란 회신을 받았다.
대불제도의 토대인 응급의료기금에 대해서는 이 기금이 응급환자에게 미수금 상당액을 대여 하는게 아니라 발생한 미수금 채무는 직접 응급기금이 부담한다는 뜻이라고 해석했다.
즉 신원파악이 어려운 환자의 대불 금 지급을 거부하는 것은 법률적으로 문제가 있다는 것이다. 병협 관계자는 "응급의료 미수금 대불제도는 응급실 진료 중 도주, 무연고 사망 등 신원을 확인할 수 없는 경우 청구할 수 있도록 법률로서 보호하고 있는 것"이라고 강조했다.
그는 이어 "법률자문을 바탕으로 병원에 부당하게 경제적 손실이 발생하지 않도록 행정소송 등 필요한 조치를 취해나갈 계획"이라고 덧붙였다.
참 고 자 료
한국사회복지법제론, 현외성 외, 2003, 양서원
사회복지법재개설, 현외성 외, 2007, 공동체
국민건강보험법 - 한국법제연구원
법제처 - (www.klaw.go.kr)
건강보험심사평가원 - (www.hira.or.kr)
건강보험공단 - (www.nhic.or.kr)
법제처 종합법령정보센터 - (www.klaw.go.kr)
국회법률 지식정보시스템 - (likms.assembly.go.kr/law/jsp/main.jsp)

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