사례보고서양식 (간호학과학생들 케이스 내용 중 환자사정때)

본문내용

예 신체상 장애
· 신체부분을 감추거나 과도하게 내보이는가? 아니오 예 신체상 장애
· 신체변화를 거부하는가? 아니오 예 신체상 장애
· 치료과정에서 나타난 신체의 변화에 대해 어떻게 생각하는가? 신체상 장애
당연하게 생각한다 받아 들이기 힘들다
· 치료효과에 대한 기대는?
완치될 것이다 기다려 보아야 한다 힘들 것 같다
· 자신이 통제할 수 있는 일 : 많다 보통이다 적다 무력감
· 자기생애에 대한 희망 : 극히 희망적이다 보통이다
극히 절망적이다
· 죽음이나 장애에 대한 공포를 수용하는가? 아니오 예 부정반응
· 건강문제가 생겼을 때 의료진의 도움을 청하는가? 부정반응
아니오 예
· 정서결핌이 있는가? 아니오 예 절망감

사정내용
· 현재의 진단명에 관한 지식이 있는가? 예 아니오 지식부족
· 치료방법에 대한 지식이 있는가? 예 아니오
· 검사명에 대한 지식이 있는가? 예 아니오
· 학력 : 무학 국졸 중졸 고졸 대졸이상
· 알고자 하는 내용은?
· 현재의 건강상태에 대한 인식은? 현실적 비현실적 사고과정장애
· 치료에 대한 기대는? 현실적 비현실적
· 의식상태는? 명료 혼돈 반의식 무의식
· 지남력 : 시간 장소 사람
· 기억력이 있는가? 예 아니오
(후향적 전향적 기억상실 )
· 환경에 대해 적절히 인지하는가? 예 아니오 사고과정장애
· 지시에 대해 따르거나 수행하는데 장애가 있는가?
아니오 예

사정내용
· 통증정도 : 없다 보통 심하다 통증
· 통증이 얼굴에 나타나는가? 아니오 예 만성통증
· 통증부위 :
· 통증형태 : 없다 간헐적 지속적
· 슬픔의 정도 : 없다 보통 심하다 슬픔반응장애
· 불안감의 정도 : 없다 보통 심하다 불안
· 공포감의 정도 : 없다 보통 심하다 두려움
· 과도한 흥분상태가 있는가? 아니오 예
· 후회감이 있는가? 아니오 예 불안
· 잠재적 손실에 대한 부정이 있는가? 아니오 예 슬픔의 기대반응
· 죄의식의 표현이 있는가? 아니오 예 슬픔의 기대반응
· 손상에 대한 부정이 있는가? 아니오 예 슬픔반응장애
* Pattern 1~9 까지는 자신의 환자가 문제를 갖고 있는 부분만 기록해도 무방함
그러나 case study 에 위에 열거한 간호진단이 내려져 있는 경우는 반드시 사정내용이
있어야 함
Ⅵ. 임상소견
1. 임상검사
입원당일부터 시행한 모든 검사를 쓰되(날짜 기록) 이상이 있는 경우만 수치를 적을 것
검사내용
정상치
3월 1일
3월 2일
3월 5일
CBC
RBC
WBC
Hb
450만-550만/ml
정상
12-14g/ml
375만/ml
정상
11.5g/ml
400만/ml
정상
정상
정상
정상
정상
ABGA
U/A
ex)
2. 방사선 검사 : 검사명, 검사일, 결과를 쓸 것
3. 핵의학 검사
4. 심전도 검사나 내시경검사등 특수 목적을 위한 검사
Ⅶ. 약물
이 환자가 입원시부터 사용한 모든 약물(IV fluid 포함)을 쓰고 현재 사용하고 있는 약물은
붉은 색으로 표시할 것
상품명
(화학명)
투여경로 및 기준용량
약물의 효과
부작용
이환자의 용량과 투여경로
이 환자에게 나타난 부작용
사용기간
1.Gaster
2.5% D/W
ex)
Ⅷ. 특수치료 및 검사
검사(치료명)
목적
적응증
결과(부작용포함)
평가
위 처럼 표를 그려도 좋고 서술식으로 기록해도 됨
예를 들어 chemotherapy, radiotherapy, O2 therapy, 각종 물리치료, traction, cast 등 등이 여기에 포함이 됨
Ⅸ. 간호과정
번호
날짜
간호과정
간호진단
목적 및 평가기준
간호계획
간호중재
이론적근거
평가
S:주관적자료
O:객관적자료
Ⅹ. 참고문헌
-기록 방법의 예 : 알파벳 순으로 기록할 것
-참고서(책)인 경우 : 저자명(년도). 책제목, 출판사, 인용쪽수.
서문자외(1996). 성인간호학, 수문사, 230-260.
-잡지인 경우 : 저자명(년도). 논문제목, 잡지명, 권수(호수), 인용 쪽수.
현명선(1994). 퇴원한 만성 정신 질환자가 지각한 가족지지와 사회적 적응 과의 관계연구, 간호학회지,22(3), 352-362.
-학위논문인 경우 : 저자명(년도). 논문제목, 출신대학원.
이영숙(1994). 긴장성 요실금에 관한 회음부근육훈련에 관한 연구, 연세 대학교 대학원 박사학위논문.
- 외국 문헌의 경우도 마찬가지의 방법을 쓰되 full name을 모두 쓴다.
【간호진단목록】

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