보건의료법FINAL

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본문내용

요양급여비용, 보험료결손처분 등 보험재정과 관련된 사항 심의의결의해 공단에 둠
신고
-사용자: 직장가입자 사용하는 사업장이 된 때, 휴업,폐업시 14일내 사업장 사용자는 보험자에게 신고
-자격취득변동 시: 직장가입자는 사용자가, 직장가입자는 세대주가 14일내 보험자에게 신고
보험급여
요양급여
-진찰검사, 약제치료재료의 지급, 처치수술 기타의 치료, 예방재활, 입원, 간호, 이송
-요양기관
의료기관(조산원O) 약국, 한국희귀의약품센터, 보건소보건의료원보건지소, 보건진료소
-요양급여 中 간호, 이송을 제외한 요양급여 행함
-종합전문전문 요양기관: 장관은 요양급여를 효율적으로 하기위해 기준에 합당하는 요양시설을
종합전문전문 요양기관’으로 인정可, 요양급여 절차비용을 다르게 할 수 있다.
-요양기관에서 제외되는 의료기관: 부속의료기관, 사회복지시설 수용자의 진료를 주된 목적으로 개설
한 의료기관, 업무정지처분 받은 의료기관
-서류 보존: 요양급여서류-5년 / 개인별 투약기록, 처방전-3년 / 사용자-건강보험서류 3년
-본인일부부담금
요양급여 중 일부를 본인이 부담하는 것
연간 본인일부부담금 총액이 200,300,400 초과하는 경우(본인부담상한액) 초과한 금액은 공단이 부담
입원진료: 요양급여 비용 총액의 20/100 + 입원기간 중 식대포함
종합전문요양기관-모든지역-일반환자: 진찰료총액 + (요양급여총액-진찰료총액) X 60 /100
종합병원 -동지역-일반환자: 요양급여비용총액 X 50 /100
병원급 -동지역-일반환자: 요양급여비용총액 X 40 /100
의원 -모든지역-일반환자: 요양급여비용총액 X 30 /100
보건소지소진료소-모든지역-일반환자: 요양급여비용총액 X 30 /100
-요양급여비용의 산정
공단의 이사장 & 대통령이 정하는 의약계 대표가 산정, 계약기간은 1년
기한 내에 체결되지 않으면 장관이 계약기간 만료일 75일 전까지 심의위원회의 의결을 거쳐 정함
내용: 상대가치점수의 점수당 단가 정함⇒업무량, 자원의 량, 위험도 고려
요양비
-가입자, 피부양자가 부령이 정하는 긴급기타부득이한 사유로 아래의 경우 요양비 받음
요양기관 이용 不可 or 없거나
만성신부전 환자가 처방전으로 복막투석 소모성재료를 의약품 판매 업소에서 구입사용
산소치료 필요 환자가 처방전으로 가정에서 산소치료 받을 경우
-요양기관 유사한 기능 수행기관으로 부령이 정하는 기관에서 질병, 출산, 부상 요양 받거나,
요양기관 외에서 출산 시 요양급여 상담금액을 가입자와 피부양자에게 요양비로 지급함
부가급여: 장제비, 상병수당, 출산전 진료비
장애인에 대한 특례: 등록한 장애인 가입자, 피부양자에게 보장구 보험급여 실시
건강검진
-목적: 질병조기발견, 이에 따른 요양급여 하기 위해 공단이 실시
-일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세 이상인 지역가입자, 40세 이상인 피부양자
-암검진: 일반건강검진 대상자 중 암종별 특성 고려하여 검진이 필요한 자
-영유아건강검진: 6세 미만의 가입자 및 피부양자
-횟수: 사무직 외 직장가입자- 1회/1년, 건강검진은 1회/2년
영유아- 연령 고려하여 장관이 검진횟수 고시하는 바에 따라 실시
보험급여제한
-고의, 범죄행위, 지시에 따르지 X, 문서 등 제출 거부, 질문진단 기피, 이미 보상보험급여 받은 때
-보험료를 1개월(보험료체납기간) 이상 체납하면 보험급여 실시X.
단, 총 체납 횟수가 6회 미만인 경우엔 본 규정 적용X(이미 납부된 체납 보험료 횟수 제외)
-분할납부료를 1회 이상 납부하면 보험급여 실시. 분할납부료 2회 이상 납부하지 않으면 급여제한
보험급여정지: 국외여행, 국외에서 업무종사, 현역병전환복무된 사람무관후보생, 교도소에 수용 중
보험료면제
-국외에서 업무종사, 현역병전환복무된 사람무관후보생, 교도소에 수용 중
-직장가입자는 국외에서 업무종사시 국내거주 피부양자가 없을 때 면제
-세대보험료 산정 시 보험료 면제에 지역가입자가 해당되면 가입자의 보험료부과점수는 제외
보험료산정방법
①직장가입자: 보수월액(예외:퇴직금/현상금/번역원고료/비과세근로소득) X 보험료율
②지역가입자: 세대단위로 산정
소득재산생활수준경제활동참가율직업 참작한 보험료부과점수 X 보험료부과점수당금액(148원90전)
보험료율
-80/1000 범위 안에서 심의위원회 의결 거쳐 대통령령으로 정함 508/10000
-국외업무종사 시 : 보험료율의 50/100
보험료 부담, 납부
-직장가입자: 50, 사용자는 100씩 각각 납부
-교직원: 가입자 50/100, 사용자 30/100(부족액을 학교회계에서 부담可), 국가 20/100
-지역가입자: 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담, 납부
-해당월 보험료는 다음날 10일까지 납부
가산금
-납부기한까지 납부안하면 경과한 날부터 체납보험료의 3/100 가산금 징수
-예외: 전쟁, 사변/ 가산금이 공단이 정한 금액이하/ 사업장 폐업,폐쇄,폐교/ 장관이 사유 인정 시
결손처분
-체납처분 종결, 체납액 배분금액이 채납액에 미달될 때
-권리에 대한 소멸사효 완성 시
-징수 가능성이 없다고 대통령이 정함
보험료 징수 순위: 국세, 지방세 제외한 기타 채권에 우선하여 징수
지역보험료 경감
-도서벽지농어촌에 거주
-65세 이상, 등록 장애인, 국가유공자, 생활이 어렵거나 천재지변등으로 장관이 고시하는 곳
-대상지역: 요양기관까지 거리가 멀거나 대중교통으로 이동시간이 오래, 이용이 제한되는 곳 장관인정
구상권: 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자,피부양자에 보험급여한 때 급여에
소요된 비용 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 갖는 것
건강보험심사 평가원 업무
요양급여비용과 관련된~
심사
적정성평가
심사평가기분개발
조사연구, 국제협력
비용심사적정성 평가 위탁받은 업무
장관, 대통령이 정한 업무
이의신청
가입자피부양자 이의신청

공단

심평원
심평원의 이의신청 불복

건강보험분쟁위원회(가족부하) 심판청구
심판창구 불복

행정소송 제기
시효
-3년이상 행사하지 않으면 소멸시효 완성
-보험료 가산금 징수권리
보험료 가산금 과오납부 환급권리
보험급여, 비용을 받을 권리
과다납부 본인 일부부담금 반환권리

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