건강사정의 개관 및 건강력

소개글

건강사정의 개관 및 건강력에 대한 보고서 자료입니다.

목차

건강사정의 개요

1. 간호과정과 건강사정

- 간호과정의 개념
- 간호과정의 단계
- 간호사정 : 개념, 과정

2. 건강사정 방법

- 병력 청취
- 신체검진 : 시진, 촉진, 타진, 청진

3. 수집된 자료의 기록과 보고

4. 신체검진에 필요한 기구


건강력

1. 건강력의 구조와 내용

- 면담일시
- 개인의 일반적 정보
- 자료의 출처
- 주호소
- 현병력
- 과거력
- 심리사회력
- 가족력
- 신체기관별 고찰

본문내용

비정상 상태를 확인하는 방법이다.
1) 가벼운 촉진 Light Palpation
검진자의 손가락 끝으로 대상자의 환부를 가볍게 압박하면서 이상 유무를 확인하는 방법으로, 복부 부위의 압통 유무를 확인하거나 경부 림프절 촉진 시에 적용한다.
2) 심부 촉진 Deep Palpation
검진자의 손가락으로 대상자의 환부를 강하게 압박하면서 이상 유무를 확인하는 방법으로, 주로 복부 장기 확인 시 적용한다.
3. 타진 Percussion
대상자의 환부에 타격을 가하여 들리는 소리와 타격에 대한 대상자의 반응(객관적 증상)으로 이상 유무를 확인하는 방법으로 직접 검진자의 손을 이용하거나 hammer같은 검진도구를 사용할 수 있다.
1) 직접 타진 Direct Percussion
타진하고자 하는 대상자의 장기표면 위를 검진자의 손가락이나 주먹 혹은 검진도구를 사용하여 직접 타진하는 방법이다.
2) 간접 타진 Indirect Percussion
타진하고자 하는 대상자의 장기표면 위에 검진자의 손가락이나 손바닥을 펴놓고 그 위를 손가락이나 주먹 혹은 검진도구를 사용하여 타진하는 방법이다.
4. 청진 Auscultation
대상자의 신체에서 나는 소리를 통하여 이상 유무를 확인하는 방법으로 대상자의 신체표면에 검진자의 귀를 대고 직접 듣기도 하나 흔히 청진기를 사용하여 청진하는 방법을 사용한다.
1) 혈관, 위장, 심장 또는 폐와 같은 내장기관 위에 대고 사용한다.
2) 타진과 같이 소리의 특징을 청취하여 기술한다.
3. 수집된 자료의 기록과 보고
이상의 방법으로 얻은 자료를 간단하고 명료하게 기록하되 대상자의 호소내용은 대상자가 사용한 언어로 적고 발견된 환부의 이상상태는 해부학적 용어를 사용하여 기술하거나 그림으로 명시한다.
4. 신체검진에 필요한 기구
기본검진을 위한 물품
체온계, 청진기, 혈압계, 시력표, 손전등, 측정자, 체중계, 압설자, 면봉 등.
전문적 검진을 위한 물품
검안경, 비경, 이경, 음차, 헴머, 질경 등
제 2장
건강력 조사 The Health History
건강력이란 대상자의 건강상태에 대한 주관적인 자료이다. 간호사가 처음 대상자와 만났을 때 대상자의 대화에서 대상자의 건강상태의 문제가 무엇인가를 알아내는 것이 건강사정의 처음 단계이다. 따라서 간호사는 정확한 병력 조사가 정확한 진단에 도달하는 가장 중요한 요소임을 알아야 한다.
건강력의 구조와 내용
1. 면담 일시 Date of history
2. 개인의 일반적 정보 Personal profile
대상자가 누구인지 또 어떤 류의 사람인지에 대해 잠정적인 자료를 제공한다.
대상자의 성별, 연령, 결혼상태, 직업, 종교 및 거주지 등에 대한 자료를 수집한다.
3. 자료의 출처 Source of history
건강력에 대한 자료를 본인에게 직접 얻었는지 아니면 가족, 기타 다른 사람들이나 혹은 의무 기록지, 의뢰지 등에서 얻었는지를 기록한다.
4. 주호소 Chief complaints
대상자가 치료받고자 하는 한 가지 혹은 그 이상의 증상이나 기타 관심사이다.
“무슨 문제 또는 증상으로 오셨습니까?” 에 대한 대상자의 대답으로, 병원에 오게 된 주된 이유를 말한다. 주호소는 가능한 대상자가 표현한 언어 그대로 기술한다.
5. 현병력 Present illness
주호소의 전후과정으로 주호소의 진전 상황과 그와 관련된 사건에 대해 부연함으로서 주호소의 구체적인 자료를 얻는다.
실 예 : 상기 대상자는 3일전 오전 10시경 목욕탕에 다녀오신 후 주호소(오른 쪽 귀의 이명 증상)가 발생하여 근처 이비인후과 의원에 내원하여 약(약 이름 모름)을 드셨으나 호전이 없다가 금일 오전 7시경부터 오심증상 및 현기증이 동반 되면서 증상이 더욱 심해져 내원하심
6. 과거력 Past history
대상자가 느끼는 전반적인 건강상태 및 성년기 병력을 말하며, 과거병력은 현 병력을 평가하는데 중요한 자료가 될 수 있다.
질병력 - 소아와 성인질병, 수술, 입원 진단검사
알러지 - 환경, 음식, 약물 등
심한 손상 및 사고 등
약물 - 과거에 복용한 것
현병력 기술에 포함되어야 할 사항(OSCID)
O onset : 문제의 발생 시기
S setting : 문제가 발생하게 된 상황
C current status : 현재의 상태
I interval history : 주호소 발생 전후 기간동안의 상황
I interval history : (증상의 진전 상황이나 치료 여부 등)
D detail description : 주요 증세에 대한 구체적인 기술
주요 증세에 대한 구체적인 기술 ( LCS-Tea )
L location : 통증 부위는 어디인가?
C sharacteristics : 통증의 특성은?
S severity : 중정도 혹은 심각도는?
T timing :통증에 관련된 시간적 특성은?
E effective factors : 통증을 완화 혹은 악화시키는 요인은?
A associated manifestation : 통증과 연관되어 나타나는 다른 증상이 있는가?
7. 심리사회력 Psychosocial history
대상자가 누구와 함께 사는지, 최근 몇 년 사이에 중요한 생활사건이 있었는지, 친구관계 등에 대해 자료를 수집한다. 심리사회력은 대상자의 질병에 기여하는 요인과 대상자를 지지할 수 있는 자원을 찾는데 도움이 될 수 있다.
8. 가족력 Family history
가족상태
부모 형제자매, 자녀 및 배우자 등으로 구성된 가계구조를 조사한다.
가족의 질병
당뇨, 결핵, 고혈압, 정신질환 등 가족력이 있는 질환의 유무나 직계가족의 사망 원인을 조사한다.
9. 신체기관별 고찰 Review of systems(ROS)
대상자가 미처 언급하지 못한 주요 각 기관의 증상에 관해 전반적으로 조사하는 것이다. 신체기관별 고찰은 발견되지 않은 현재문제와 관련되는 증상을 발견하는데 도움을 주기 때문에 중요하다. 신체기관별 고찰은 신체기관에 따라 계통별로 시행되므로 검진자는 검진하는 동안 이 순서와 내용을 기억해 두어야 한다.
<참고 문헌>
최순옥(2004), 간호사를 위한 건강사정 학습서, 현문사, pp.1~13.

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간호,   간호사정,   건강사정,   간호력,   건강사정 과정,   자료수집,   건강력