위막성 장염 케이스

소개글

위막성 장염 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

발생기전
위험요인
병태생리
임상증상
분류
진단
치료

2. 간호사정
1) 대상자의 건강력
2) 대상자의 건강양상
3)진단을 위한 검사
(1)hematology
(2) Urinalysis
(3) ABGA(Arterial Blood Gas Analysis)
(4)대변겸사 (외부검사)
(5) 기타검사
4)경과
(1)활력징후(5:00PM)
(2)GCS (5:00PM)
(3)I/O
5)약물
6)간호과정

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

건조 증상이 보이지 않는다.
계획
1.PM 1:00~9:00까지 대상자의 피부상태 및 활력징후를 2시간마다 측정한다.
2.I/O를 관찰한다
3.처방된 (NSC+KCLA mix IV) 주어 영양 및 수분을 섭취하게 한다.
4.Oral care를 b.i.d로 시행한다.
이론적 근거
-체액부족의 위험성이 있을 때 고 체온이 나타날 수 있으므로 2시간마다 활력징후를 측정하여 탈수 위험성을 조기 발견한다.
-체액부족으로 인한 탈수의 위험성을 조기 발견하기 위해 수분 균형 상태를 사정한다.
-처방된 약물을 IV로 공급하여 부족한 영양과 상실한 수분의 보충 및 충분한 순환과 소변량을 유지한다.
-잇몸의 순환을 자극하여 궤양 및 감염을 예방하며,구강과 입술점막을 청결하게 유지하고 습기를 제공한다.
수행
1.1.PM 1:00~9:00까지 대상자의 피부상태 및 활력징후를 2시간마다 측정한다.
→BP:90/60~100/70, P:70~100,R:14~20사이 유지되며, ,Fever(-)
2.I/O를 관찰한다.
→3/21 I(1900)/O2100(U:1700+Diarrhea;watery 3# 400)
3.처방된 (NSC+KCLA mix IV) 주어 영양 및 수분을 섭취하게 한다.
→담당간호사에 의해 수행됨
8AM
2PM
8PM
SN:이유진
SN:김혜원
SN:김혜원
4.Oral care를 b.i.d로 시행한다.
평가
2011년 3월 26일
-대상자는 탈수 위험성(피부 탄력성 저하)을 보이지 않았다.
-체온, 맥박, 호흡이 정상범위로 유지되었다. ( 액와 체온: 36.4~37.0℃, 맥박: 60~100회/분, 호흡: 12~20회/분 )
-대상자는 구강이 건조 증상이 보이지 않았다.
간호진단
#2 다량의 체액소실과 관련된 체액부족의 위험성(3/22)
사정
주관적 자료
-힘 없는 표정을 짓고 계시며 아무 말 하지 않으심.
객관적 자료
-총 섭취량은 2300cc이고 총 배설량은 2100cc이다.
-Output 750cc : watery한 diarrhea.
-피부를 시진, 촉진한 결과 전체적으로 피부의 탄력성이 좀 떨어졌으며, 피부는 습한 편이었다.
목표
체액의 균형을 유지한다.
기대되는 결과
-2011년 3월26일까지 대상자는 탈수 위험성(피부 탄력성 저하)을 보이지 않는다.
-2011년 3월26일까지 대상자의 체온, 맥박, 호흡이 정상범위로 유지된다.
( 액와 체온: 36.4~37.0℃, 맥박: 60~100회/분, 호흡: 12~20회/분 )
-2011년 3월26일까지 대상자는 설사 증상을 보이지 않는다.
계획
1.처방된 Smecta. suspension를 하루3회 PO로 투약 시행한다.
→담당간호사에 의해 수행됨
2.PM 1:00~9:00까지 대상자의 피부상태 및 활력징후를 2시간마다 측정한다.
3.처방된 (NSC+KCLA mix IV)를 주어 영양 및 수분을 섭취하게 한다.
4.I/O를 관찰한다.
5.대변 양상을 관찰한다.
이론적 근거
-Smecta. suspension는 급성,만성설사에 효과적인 약.
-체액부족의 위험성이 있을 때 고 체온이 나타날 수 있으므로 2시간마다 활력징후를 측정하여 탈수 위험성을 조기 발견한다.
-체액부족으로 인한 탈수의 위험성을 조기 발견하기 위해 수분 균형 상태를 사정한다.
-처방된 약물을 IV로 공급하여 부족한 영양과 상실한 수분의 보충 및 충분한 순환과 소변량을 유지한다.
수행
1.처방된 Smecta. suspension를 하루3회 PO로 투약 시행한다.
→담당간호사에 의해 수행됨
2.PM 1:00~9:00까지 대상자의 피부상태 및 활력징후를 2시간마다 측정한다.
→BP:90/60~100/70, P:70~100,R:14~20사이 유지되며, ,Fever(-)
3.처방된 (NSC+KCLA mix IV)를 주어 영양 및 수분을 섭취하게 한다.
→담당간호사에 의해 수행됨
4.I/O를 관찰한다.
→3/22 I(2300)/O2100(U:1350 D:750)
5.대변 양상을 관찰한다.
→설사양상이며, Watery함. 지독한 냄새가 나며 양은 750.
평가
2011년 3월 26일
Smecta. suspension 투여로 대상자의 설사가 점차 줄어들었으며 2011년 3월 25일부터 diarrhea(-).
간호진단
#3 배설물분비물과 관련된 피부손상의 위험성(3/23)
사정
객관적 자료
-사정을 시작한 3월21일부터 watery한 diarrhea 계속되고 있음.
-엉덩이(항문 주위 군데군데) 발진 심함.
-피부를 시진, 촉진한 결과 전체적으로 피부의 탄력성이 좀 떨어졌으며, 피부는 습한 편이었다.
-식이: NPO
목표
- 대상자의 피부손상부위가 회복된다.
기대되는 결과
-2011년 3월 26일까지 엉덩이 발진이 완화 될 것이다.
계획
1.2시간마다 체위변경 및 등마사지를 시행한다.
2상처가 난 부위를 파악하고 처치한다.
3.피부를 깨끗하고 건조하게 유지하며, 피부상태를 사정한다.
4.메모리폼 매트리스를 사용한다.
이론적 근거
-피부압박을 감소시킴으로써 피부손상 부위가 심해지지 않도록 하며 욕창을 예방한다,
-이차적 감염을 예방시킨다.
-장시간 부동은 피부압박 유발한다.
수행
1.2시간마다 체위변경 및 등마사지를 시행한다.
→홀수 시간마다, 간호사와 치료사에 의해 S,Rt,Lt의 순으로 체위변경 되었으며 등마사지도 함께 시행되었다.
2.양사지관절 ROM(Passive:굴곡,신전,내전,외전)을 시행한다.
→담당 간호사에 의해 체위변경시마다 시행되었다.
3.젖은 시트나 환의는 즉시 새것으로 교체하며 땀이나 배설물은 깨끗하게 닦고 건조시키며, 피부상태를 사정한다.
→담당간호사와 치료사에 의해 시행되었으며, 피부는 습한상태.
항문 주위 군데군데 발적 심함.
4.메모리폼 매트리스를 사용한다.
→입원 후, 메모리폼 매트리스 keep하고 있음.
평가
2011년 3월 26일
엉덩이 부분의 발진은 더 이상 진행되지 않고 건조하게 유지중이다.
Ⅳ. 참고문헌
현문사. 기본간호학 I, Ⅱ
현문사. 성인간호학 (상,하)
수문사. 병원 미생물학
드러그 인포 http://www.druginfo.co.kr/
네이버 블로그 http://blog.naver.com/drjang80

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