DR case study

소개글

DR case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅱ. 실습 중 (사례연구)
1. 건강사정
1) 일반사항
2) 현재 산과력
3) 산전진찰기록
등 지침서 내용 모두 담겨있습니다.

본문내용

4) 임상검사 (Laboratory Findings)
검사명
정상치
검사결과
임상적 의의
혈액검사
증가
감소
WBC
5.0~20.0(*10³)/dl
11.0
감염,조직괴사,출혈,용혈,백혈병
감염,빈혈,골수이형성증후군
RBC
3.0~5.4(*10)/dl
3.89
탈수증,쇼크,다혈증, 부신부전증
각종 빈혈, 출혈,
급성 감염증
Hgb
10.0~16.5g/dl
12.5
다혈증,만성호흡장애,내분비질환
빈혈,백혈병
Hct
31~51%
37.5
거대적아구성 빈혈, 황달,선천성 심질환
철결핍성 빈혈
PLT
140~440(*10³)/ul
150
본태성 혈소판 증가증,백혈병,출혈
빈혈,백혈병,패혈증,전신성 홍반성 낭창
소변검사
color
Amber yellow
specific
gravity
1.005~1.030
1.010
탈수,당뇨
수분증가,이뇨제사용,요붕증
pH
4.8~7.5(약산성)
7.2
(산성뇨) 열성질환,기아,
(알칼리뇨) 요로감염,구토,세균감염
glucose
negative
negative
(positive) 당뇨병,신장질환,뇌압상승,
blood
negative
negative
(positive) 혈뇨,혈색소뇨,미오글로빈뇨
혈청검사
VDRL
non reactive
non reactive
(reactive) 매독
HBs-Ag
negative
negative
(positive) HBS에 감염되어 이TSms 상태
anti -
HIV
non reactive
non reactive
(0.15)
non reactive<1.00 Index
Reactive≥1.00 Index
혈액응고검사
PT
10~15sec
(100~80%)
13
혈액질환,vitK결핍,간염,경화증
APTT
30~45초
40
(선천성결손)
혈우병 A,B
(후천성결손)
응고인자가 감소되는 원인
Fibri
nogen
200~400mg/dl
250
임신,폐렴,백혈구 증가되는 감염시
급성 간위축,경화증,장티푸스열
BT
1~4mm
3
자반증,혈소판 감소
기타검사 및 X-ray
Chest PA
정상
다운증후군
1:14199
저위험군
다운증후군과 에드워드 증후군에 대한 위험도가 증가되어 있지 않음. 이런 경우 실제 다운 증후군 가능성은 약 0.05%이며 에드워드 증후군은 이보다 더 낮다.
개방형 신경관 결손의 가능성이 증가되어 있지 않다.
(현재의 의학적 기준에 따라 정밀검사 요구되지 않음)
에드워드
증후군
1:12989
신경관결손
0.937MOM
취약X
증후군
(nomal)
repeat : 5-44
28Repeat
저위험군 (위 의뢰인의 경우 가족력이 없으므로 더 이상의 검사는 필요하지 않다.)
간호
사정
주관적 자료
- “배가 너무 아파요”
- "그냥 수술 해 주시면 안되요?"
객관적 자료
- 자궁수축이 60mmHg가 넘음 - 통증 척도시 10점 만점에 8점
- 통증간격이 2~3분
- 산모의 얼굴에 식은땀과 진통이 올 때 마다 찡그린 표정
- 진통 시 주먹을 꽉 쥐고 입술을 깨물고 이불을 꼭 쥠
- V/S : 맥박 110회/min, 호흡수 36회/min
간호
목표
① 산모는 자신의 통증정도를 표현한다.
② 산모의 통증호소가 줄어든다. (8점 → 3점)
간호
진단
자궁수축과 관련된 통증
간호
계획
계획
이론적 근거
① 체위를 변경해준다.
② 자궁 수축 시 복부마사지를 해준다.
③ 팔, 다리를 마사지해준다.
④ 자궁수축 시 통증 완화를 위하여 라마즈 호흡과 이완법에 대해 설명하고 격려한다.
- 이완기에는 천천히 호흡하며 쉬라고 격려한다.
⑤ 잔잔한 음악을 틀어준다.
⑥ 산모의 손을 잡고 쓰다듬어 준다.
① 자궁과 태아의 무게를 감소시킬 수 있는 체위가 통증 완화에 도움이 된다.
② 경찰법 : 복부를 가볍게 문질러 줌으로써 통증으로부터 산모를 이완시킨다.
③ 적당한 피부자극은 통증완화에 도움이 된다.
④ 호흡을 통해 분만을 원활히 할 수 있다.
⑤ 산모의 통증지각을 감소하는데 도움을 준다.
⑥ 치료적 접촉 : 불안을 감소시키고 분만통증을 완화시킨다.
간호
수행
① 상체를 30°정도 올린 체위를 취해 주었다.
② 진통 시에 복부를 부드럽게 문질러주었다.
③ 팔, 다리의 저림을 호소해 마사지해 주었다.
- 허리 통증호소하면 천골주위를 압박해 마사지 해주었다.
④ 코로 들이마시고, 입을 동그랗게 모아서 내쉬는 방법을 설명해 주고 옆에서 함께 호흡을 하며 격려하였다.
- 수축과 수축사이에 충분히 휴식을 취하게 했다.
⑤ 가족분만실 안에 비치된 오디오로 비치된 CD를 틀어주었다.
⑥ 산모의 손을 잡고 쓰다듬어 드렸다.
간호
평가
- 자신의 통증 정도를 표현하였다.
- 통증이완 방법을 알고 적용하여 통증호소가 줄어들었다. (8점 → 4점)
- 산모는 통증 시 힘주기와 호흡법을 잘 시행하여 분만을 원활히 할 수 있었 다.
간호
사정
주관적 자료
- “너무 힘들어요.”
- “숨이 잘 안 쉬어 져요.”
객관적 자료
- 숨을 가쁘게 쉰다. (24회/min)
- FHT 저하 (130회/min → 110회/min)
간호
목표
① 산모는 효율적인 호흡을 시행한다.
② FHT가 정상치로 회복된다. (130회/min 이상)
간호
진단
통증과 관련된 비효율적 호흡양상
간호
계획
계획
이론적 근거
① 효과적인 호흡법을 교육한다.
- 산모가 호흡을 바꾸고 이완하는 것을 돕는다.
② 개대되기 전에 힘주는 것을 막도록 한다.
③ 호흡동안 간호 학생과 눈을 맞추도록 한다.
- 산모가 크게 내뿜고 짧은 호흡을 할 때 간호 학생도 같이 호흡한다.
① 산모가 심호흡을 함으로써 태아에게 산소공급이 잘되게 한다.
② 개대되기 전에 힘을 주는 것은 비효율적인 호흡을 유발하고 태아를 다치게 할 수 있고 자궁파열일 일어날 수 있기 때문이다.
③ 호흡하는 동안 간호사와 박자를 맞추며 같이 호흡하면 효율적으로 호흡하는데 도움이 된다.
간호
수행
① 규칙적인 심호흡을 교육하고 격려하였다.
- 코를 통해 들이마시고 입으로 내뿜을 수 있게 하였다.
② 개대되기 전에 힘주는 것을 설명을 통해 하지 않으시도록 했다.
③ 호흡동안 산모와 눈을 마주치며 같이 호흡을 하였다.
간호
평가
- 수축 사이에 적절한 호흡법을 사용한다.
- FHT가 정상으로 회복되었다. (135회/min)

키워드

DR,   산부인과,   정상분만