PD case : 간호사정 사정도구 - NANDA 인간반응양상 중심

목차

간호사정 사정도구
- NANDA 인간반응양상 중심 -


1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 교환영역
4. 의사소통영역
5. 관계영역
6. 가치영역
7. 선택영역
8. 기동영역
9. 인지영역
10. 지식영역
11. 감정영역

자료분석
간호계획 기록지
간호수행 기록지
간호수행 기록지
자료분석
간호계획 기록지
간호수행 기록지
자료분석
간호계획 기록지
간호수행 기록지
간호수행 기록지

본문내용

식에 사용
· ventolin nebules 2.5mg/2.5ml
· atrovent nebulizer UDVs 500
-mcg/2ml··
2. 호흡곤란과 계속되는 기침과 관련된 급성 통증
* 주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”) 안에 기록할 것
* 객관적 자료는 간호학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것
* 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애)
간호계획 기록지
간호진단: 호흡곤란과 계속되는 기침과 관련된 급성 통증
목적/목표
간호지시
과학적 근거
대상자는 3일 이내에 기침하는 횟수가 줄어들었다고 말한다.
·가습요법을 교육한다.
·심호흡 방법을 교육한다.
·적절한 수분섭취를 유지한다.
·처방된 산소를 지속적으로 유지하 는지 관찰한다.
·편안한 체위를 취하게 한다.
·호흡곤란의 증상 유무를 관찰한다.
·심한 기침으로 인해 소모되는 열량 보충을 위해 충분한 영양공급을 하 도록 교육한다.
-호흡운동(breathing exercise)은 보다 능률적이고 잘 조절된 폐환기가 되도록 도울 뿐만 아니라 호흡 시 힘을 덜 들게 하고 호흡기계 병변을 줄여 준다.
- 체위를 편안하게 하면 심리적으로 편안함을 느끼게 하여 몸이 이완됨으로써 통증이 감소될 수 있다.
-하루에 수분을 1.9~2.9L 마신다면 호흡성 분비물이 묽게 유지될 수 있다. 수분섭취량은 건강상태가 허락하는 한 최대로 증가해야 한다. 열이 있는 대상자, 입으로 호흡하는 대상자, 기침을 하거나 다른 방법으로 과도한 신체의 수분을 상실하는 대상자들은 수분섭취량에 특별한 관심을 기울여야 한다.
-공기 습도가 낮을 때 흡입되는 공기를 가습화시키기 위해 인공적인 방법이 권장된다. 건조한 공기의 흡읍은 호흡기도의 정상수분을 제거하는데, 이는 자극과 감염으로부터의 방어 기능을 손상시킨다. 코를 통해 숨을 쉴 수 없는 대상자에게 특히 문제가 된다.
* 목적/목표는 대상자, 행위, 최종기일, 조건이나 기준을 포함시킬 것
* 간호지시는 행위의 주체, 행위, 수행예정날짜를 포함하여 구체적이고 정확하게 계획할 것
* 간호지시의 과학적 근거를 책에서 찾아 제시할 것
간호수행 기록지
일시
간호수행(SOAPIE)
- 대상자 주변에 젖은 물수건이나 물을 담은 그릇을 두도록 함(매일 교환 하도록 교육)
- 기침 후에 호흡곤란이 있는지 수시로 관찰함
- 처방된 식사의 섭취량을 매 끼니마다 관찰함
자료분석의미있는 자료
간호진단
주관적 자료(subjective data)
객관적 자료(objective data)
4/20
“몸이 으슬으슬 떨려. 갑자기 머리가 아프더라구..."
· 진단명 : pneumonia
· 몸을 움츠리고 담요를 몸에 말고 있는 것을 확인함.
· 입술이 건조함
· 얼굴에 홍조가 나타남
· 상완부위를 만졌을 때 열감 이 나타남
· 오한증상이 있음
· V/S (4/20 11P)
- 체온 : 38.6
- 맥박 : 102
- 호흡 : 25
- 혈압 : 130/80
· 의식수준 : 질문을 했을 때 반응이 느림
· 갈증을 자주호소, 가슴 답답 함을 호소
· 4월20일 8P, 11P에 타이레놀 1정 처방
· CBC검사(결과가 아직 안 나 옴)
3. 질병과 관련된
고체온
* 주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”) 안에 기록할 것
* 객관적 자료는 간호학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것
* 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애)
간호계획 기록지
간호진단: 질병과 관련된 고체온
목적/목표
간호지시
과학적 근거
체온이 3일 이내에 정상체온을 유지한다.
· 매 시간마다 V/S을 측정한다.
· 차가운 수건을 겨드랑이와 서해부에 대준다.
· 오한증상이 있기 때문에 warm bag을 대준다.
· 탈수증상이 있는지 자주 확인한다.
· tepid massage(수건에 미지근한 물을 묻혀 전신을 닦아줌)를 해준다.
tepid massage
: 27~34°C의 미온수로 약 10~16분 동안 시행하는 것으로 체온을 낮추기 위해 사용한다. 찬물을 사용하면 미온수보다 체온 하강 효과가 더 크지만 피부의 냉각수용기를 자극하게 되어 혈관수축이나 전율, 오한 등을 유발시킬 수 있다. 따라서 대상자의 불편감을 최소화 하면서 체온을 하강시킬 수 있는 장점이 있다.
* 목적/목표는 대상자, 행위, 최종기일, 조건이나 기준을 포함시킬 것
* 간호지시는 행위의 주체, 행위, 수행예정날짜를 포함하여 구체적이고 정확하게 계획 할 것
* 간호지시의 과학적 근거를 책에서 찾아 제시할 것
간호수행 기록지
일시
간호수행(SOAPIE)
서명
· S : "몸이 으슬으슬 떨려. 갑자기 머리가 아프더라구..."
· O :· 몸을 움츠리고 담요를 몸에 말고 있는 것을 확인함.
· 입술이 건조함
· 얼굴에 홍조가 나타남
· 상완부위를 만졌을 때 열감이 나타남
· 오한증상이 있음
· V/S (4/20 11P)
- 체온 : 38.6
- 맥박 : 102
- 호흡 : 25
- 혈압 : 130/80
· 의식수준 : 질문을 했을 때 반응이 느림
· 갈증을 자주호소, 가슴 답답함을 호소
· 4월20일 8P, 11P에 타이레놀 1정 처방
· CBC검사(결과 아직 안 나옴)
- 시간별 체온측정 결과 (4/20~4/21)
5P
9P
11P
2A
37.8
37.9
38.6
38.2
5A
8A
2P
5P
37.9
37.6
37.8
37.2
-평균호흡수 : 25회
-맥박
5P
9P
11P
2A
100
96
102
108
5A
8A
2P
5P
90
92
110
98
· A : 질병과 관련된 고체온
· P : 체온이 3일 이내에 정상체온을 유지한다.
· I :수행
- 매시간 마다 V/S 을 측정하였다.
- 찬 건을 겨드랑이와 서혜부에 대주었다.
- 탈수증상이 있는지 2시간 마다 확인하였다.
- tepid massage를 보호자에게 교육해주고 시행하는 모습을 보여주었다.
간호수행 기록지
일시
간호수행(SOAPIE)
서명
4/23
·P
S : "이제 좀 살 것 같아. 열이 많이 내려 갔나봐“
O: 체온 : 36.8도
-환자의 얼굴에 홍조가 사라짐
- 의식수준 : alert
∴ 환자는 정상체온을 유지하였다.

키워드

성인간호 PD case study Pneumonia,   간호사정,   NANDA,   인간반응양상