목차
간호 사정
● 개인력
1. 의사소통
2. 가치
3. 관계형성
4. 지식
5. 감정
6. 기동
7. 인지
8. 교환
9. 선택
신 체 검 진
● 개인력
1. 의사소통
2. 가치
3. 관계형성
4. 지식
5. 감정
6. 기동
7. 인지
8. 교환
9. 선택
신 체 검 진
본문내용
산소 투여하고 계심.
신체조절
면역
- 임파절 비대: 없음
- T7 이상의 척수 손상 및 교감 신경계 반응: 없음
영양
식습관
- 1일 식사횟수: 평상시 3회 현재: 3회
- 특별식이: 저염식이
- 식사장소(외식빈도): 병동 대상자의 침상
- 좋아하는 음식/싫어하는 음식: 없음
- 음식 앨러지: 없음
- 수분섭취: 3 ~ 4잔 정도 마심.
- 식욕변화: 저염식이라서 입맛이 없어 밥을 먹기가 힘들다고 하심.
- 연하곤란: 없음
- 궤양의 병력: 없음 속쓰림: 없음
- 식욕부진/ 오심/ 구토: 없음
- 구강/ 인두 상태: 입안은 청결하고 상처없이 깨끗했음.
- 신장: 155cm 체중: 65kg 체중의 증감: 3kg 정도 감소
- 식이요법 의뢰: 없음
현재의 치료
- 금식(NPO) 없음 비위관 흡입 없음
- 장내영양: 없음
- 비경구적 영양: 없음
- 정맥내 수액: 없음
배설
위장/대장
- 평소배변습관: 이틀에 한 번 정도 보시는데 입원 후 한 번도 변을 못보심.
- 배변양상의 변화: 변비
- Stoma/Ostomy: 유 무 ∨
- 복부신체검진: 시행하지 못함.
- 간: 비대; 없음 복수; 없음
신장/요
- 평소배뇨 습관: 하루 3~ 4회 정도
- 배뇨양상의 변화: 평소와 많이 차이나지 않지만 사람들도 많고 침상에서 소변을 봐야 하므로 보기가 불편하다고 하심.
- Stoma/Ostomy: 유 무 ∨
- 뇨: 색깔 정상 냄새 정상
도뇨 여부: 처음 입원시 도뇨 하였으나 다음날 바로 빼심.
- 배뇨량: 24시간 1300cc 시간당 평균 50cc
- 방광팽만: 없음
생식기
- 외생식기 검진: 이상 없음
- 여자: 최종월경일; 폐경 질분비물; 별로 없음
비정상적인 질출혈; 없음
9. 선택
대처
평상시 환자의 대처방법: 별다른 방법 없이 병원 치료에 많이 의존하심.
평상시 가족의 대처방법: 가족과 같이 살지 않아서 가족의 대처방법을 알지 못함.
환자의 정서반응: 평상시에는 온화하시고 말씀을 잘하시다가 통증이 발생하거나 질병에 대한 이야기는 별로 하지 않으심.
이용가능한 지지체계: 가족들에게 정서적, 물질적인 지지를 많이 받으며 보건소도 가끔 방문하여 진료를 받으신다고 하심.
참여
과거/현재 건강요법의 이행: 심전도, 관상동맥혈관 조영술 등 검사를 지속하여 대상자의 상태 파악
장래의 건강요법 이행에 대한 자발성: 병원 치료에 대해 탐탁해 하지 않지만 치료를 받아야 하면 받아야겠지 하고 말하심.
판단
의사결정 능력
- 환자의 관점: 주치의 말을 잘 믿지는 않지만 가족들이 하자고 권유하면 하시는 편이고 가족들에게 의지도 많이 함. 자신의 생각대로 일을 해결해야 직성이 풀리는 성미여서 다른 사람의 말에 잘 기울이지 않음.
- 타인의 관점: 주치의 말을 신뢰하여 지시에 잘 따르며 병의 호전을 위해서는 최선을 다할려고 하심.
신 체 검 진
활력증후:호흡 18회/분 , 맥박 58회/분 , 체온 35.8℃ , 혈압 130/80mmHg
신장: 155cm 체중: 65kg
전반조사: 외양은 건강해 보이셨으며 피부에는 노환으로 생긴 약간의 검은 반점과 주름이 인상을 좋게 하였고 약간 부종이 있어서 피부가 팽팽해 보였다. 다리가 약간 야위어서 대상자의 몸무게를 지탱하기가 힘들어 보였으며 항상 밝은 미소와 웃음소리가 좋아보였음.
피부: 피부색은 검게 타서 건강한 구릿빛이었으며 탄력성은 측정하기 힘들었다. 부종이 있으셔서 피부가 당겨져 있어서 피부를 잡아당겨서는 측정할 수 없었음. 피부는 땀이 많이 나서 습한 편이었으며 살이 많아서 피부가 잘 겹쳐 땀띠가 났음.
머리와 얼굴: 머리의 형상은 둥근 형으로 정상 모양이었고 모발은 약간 거칠고 흰머리가 많았으며 굵기가 굵었음. 얼굴 표정은 밝고 웃는 모습을 항상 유지했으며 근육운동에는 이상이 없었음.
눈: 시력은 정상으로 노환으로 인해 약간 시력이 저하되었지만 돋보기가 필요없이 사물을 구별할 수 있으며 사시는 없고 동공반사는 정상이고 공막, 결막의 이상 없음. 안검의 색깔은 분홍빛을 띄며 허혈이나 충혈이 없었음.
코, 귀 및 부비동: 코의 외형은 정상이었고 분비물은 없었음. 외이의 모양도 정상이며 위치도 눈꼬리와 수평이 되며 귀에서 분비물이 나오지 않음. 청력에는 이상이 없어 듣거나 말하는 것에 문제가 없음.
입과 인두: 틀니를 가지고 있고 잇몸은 분홍빛을 띠며 상처없이 건강해 보임. 구강점막은 윤기있고 약간 소프트하며 껍질이 벗겨지거나 상처가 없음. 혀의 모양 정상이고 구개에도 이상이 없음. 편도선이 비대되거나 이상없고 입술은 핑크빛을 띠며 겉모양도 정상임.
목: 경부의 외형은 정상이며 결절이나 덩어리가 촉지되지 않음. 인후통이나 연하곤란 없으며 림프선의 비대없음.
유방: 외형은 이상없고 나이가 들어 많이 쳐져있었으나 양쪽 대칭적임. 유두나 유륜의 크기는 약간 크나 다산부로 정상이며 결절이나 덩어리 촉지되지 않음.
흉부 및 심장: 흉곽의 크기는 대칭적이며 모양에 이상없음. 호흡 운동시 흉곽이 대칭적으로 움직이며 호흡양상도 별다른 이상이 없으며 호흡음이나 호흡수도 정상임. 심장청진시 박동률은 약간 느리고 잡음은 들리지 않음.
복부: 외형은 정상이며 연동운동이 불규칙적으로 발생하며 청진시 잘 들림.
사지와 등: 관절의 움직임이 제한되어 있으며 관절염으로 관절을 움직이면 통증을 호소하고 운동을 힘들어 하심. 기형은 없고 손발톱 색깔은 엷은 분홍빛으로 정상 양상을 보임. 등은 척추가 가지런하고 양쪽이 대칭적이며 등이 구부러지거나 너무 곧지 않음. 정상적인 굴곡을 보이며 등에 상처나 욕창없음.
생식기계: 생식기의 외형은 정상이고 음모나 회음부의 모양도 이상없으며 탈장 없음.
직장: 항문의 이상없이 배변 잘 보심.
근골격계: 노환으로 인해 뼈가 약하고 근력이 많이 떨어져서 운동을 장시간하지 못하심. 관절염으로 관절의 윤활성이 떨어져 움직임이 둔해지고 오래 걷거나 서있기는 힘듬.
신경계: 심부건 반사나 구역 반사, 연하 반사 등 필요한 반사있으며 신경계 손상은 없음. 동공 반사, 대광반사 등 의식의 수준을 알아볼 수 있는 반사는 있으며 모로 반사, 바빈스키반사 등은 없으며 정상 발달 단계를 보임.
신체조절
면역
- 임파절 비대: 없음
- T7 이상의 척수 손상 및 교감 신경계 반응: 없음
영양
식습관
- 1일 식사횟수: 평상시 3회 현재: 3회
- 특별식이: 저염식이
- 식사장소(외식빈도): 병동 대상자의 침상
- 좋아하는 음식/싫어하는 음식: 없음
- 음식 앨러지: 없음
- 수분섭취: 3 ~ 4잔 정도 마심.
- 식욕변화: 저염식이라서 입맛이 없어 밥을 먹기가 힘들다고 하심.
- 연하곤란: 없음
- 궤양의 병력: 없음 속쓰림: 없음
- 식욕부진/ 오심/ 구토: 없음
- 구강/ 인두 상태: 입안은 청결하고 상처없이 깨끗했음.
- 신장: 155cm 체중: 65kg 체중의 증감: 3kg 정도 감소
- 식이요법 의뢰: 없음
현재의 치료
- 금식(NPO) 없음 비위관 흡입 없음
- 장내영양: 없음
- 비경구적 영양: 없음
- 정맥내 수액: 없음
배설
위장/대장
- 평소배변습관: 이틀에 한 번 정도 보시는데 입원 후 한 번도 변을 못보심.
- 배변양상의 변화: 변비
- Stoma/Ostomy: 유 무 ∨
- 복부신체검진: 시행하지 못함.
- 간: 비대; 없음 복수; 없음
신장/요
- 평소배뇨 습관: 하루 3~ 4회 정도
- 배뇨양상의 변화: 평소와 많이 차이나지 않지만 사람들도 많고 침상에서 소변을 봐야 하므로 보기가 불편하다고 하심.
- Stoma/Ostomy: 유 무 ∨
- 뇨: 색깔 정상 냄새 정상
도뇨 여부: 처음 입원시 도뇨 하였으나 다음날 바로 빼심.
- 배뇨량: 24시간 1300cc 시간당 평균 50cc
- 방광팽만: 없음
생식기
- 외생식기 검진: 이상 없음
- 여자: 최종월경일; 폐경 질분비물; 별로 없음
비정상적인 질출혈; 없음
9. 선택
대처
평상시 환자의 대처방법: 별다른 방법 없이 병원 치료에 많이 의존하심.
평상시 가족의 대처방법: 가족과 같이 살지 않아서 가족의 대처방법을 알지 못함.
환자의 정서반응: 평상시에는 온화하시고 말씀을 잘하시다가 통증이 발생하거나 질병에 대한 이야기는 별로 하지 않으심.
이용가능한 지지체계: 가족들에게 정서적, 물질적인 지지를 많이 받으며 보건소도 가끔 방문하여 진료를 받으신다고 하심.
참여
과거/현재 건강요법의 이행: 심전도, 관상동맥혈관 조영술 등 검사를 지속하여 대상자의 상태 파악
장래의 건강요법 이행에 대한 자발성: 병원 치료에 대해 탐탁해 하지 않지만 치료를 받아야 하면 받아야겠지 하고 말하심.
판단
의사결정 능력
- 환자의 관점: 주치의 말을 잘 믿지는 않지만 가족들이 하자고 권유하면 하시는 편이고 가족들에게 의지도 많이 함. 자신의 생각대로 일을 해결해야 직성이 풀리는 성미여서 다른 사람의 말에 잘 기울이지 않음.
- 타인의 관점: 주치의 말을 신뢰하여 지시에 잘 따르며 병의 호전을 위해서는 최선을 다할려고 하심.
신 체 검 진
활력증후:호흡 18회/분 , 맥박 58회/분 , 체온 35.8℃ , 혈압 130/80mmHg
신장: 155cm 체중: 65kg
전반조사: 외양은 건강해 보이셨으며 피부에는 노환으로 생긴 약간의 검은 반점과 주름이 인상을 좋게 하였고 약간 부종이 있어서 피부가 팽팽해 보였다. 다리가 약간 야위어서 대상자의 몸무게를 지탱하기가 힘들어 보였으며 항상 밝은 미소와 웃음소리가 좋아보였음.
피부: 피부색은 검게 타서 건강한 구릿빛이었으며 탄력성은 측정하기 힘들었다. 부종이 있으셔서 피부가 당겨져 있어서 피부를 잡아당겨서는 측정할 수 없었음. 피부는 땀이 많이 나서 습한 편이었으며 살이 많아서 피부가 잘 겹쳐 땀띠가 났음.
머리와 얼굴: 머리의 형상은 둥근 형으로 정상 모양이었고 모발은 약간 거칠고 흰머리가 많았으며 굵기가 굵었음. 얼굴 표정은 밝고 웃는 모습을 항상 유지했으며 근육운동에는 이상이 없었음.
눈: 시력은 정상으로 노환으로 인해 약간 시력이 저하되었지만 돋보기가 필요없이 사물을 구별할 수 있으며 사시는 없고 동공반사는 정상이고 공막, 결막의 이상 없음. 안검의 색깔은 분홍빛을 띄며 허혈이나 충혈이 없었음.
코, 귀 및 부비동: 코의 외형은 정상이었고 분비물은 없었음. 외이의 모양도 정상이며 위치도 눈꼬리와 수평이 되며 귀에서 분비물이 나오지 않음. 청력에는 이상이 없어 듣거나 말하는 것에 문제가 없음.
입과 인두: 틀니를 가지고 있고 잇몸은 분홍빛을 띠며 상처없이 건강해 보임. 구강점막은 윤기있고 약간 소프트하며 껍질이 벗겨지거나 상처가 없음. 혀의 모양 정상이고 구개에도 이상이 없음. 편도선이 비대되거나 이상없고 입술은 핑크빛을 띠며 겉모양도 정상임.
목: 경부의 외형은 정상이며 결절이나 덩어리가 촉지되지 않음. 인후통이나 연하곤란 없으며 림프선의 비대없음.
유방: 외형은 이상없고 나이가 들어 많이 쳐져있었으나 양쪽 대칭적임. 유두나 유륜의 크기는 약간 크나 다산부로 정상이며 결절이나 덩어리 촉지되지 않음.
흉부 및 심장: 흉곽의 크기는 대칭적이며 모양에 이상없음. 호흡 운동시 흉곽이 대칭적으로 움직이며 호흡양상도 별다른 이상이 없으며 호흡음이나 호흡수도 정상임. 심장청진시 박동률은 약간 느리고 잡음은 들리지 않음.
복부: 외형은 정상이며 연동운동이 불규칙적으로 발생하며 청진시 잘 들림.
사지와 등: 관절의 움직임이 제한되어 있으며 관절염으로 관절을 움직이면 통증을 호소하고 운동을 힘들어 하심. 기형은 없고 손발톱 색깔은 엷은 분홍빛으로 정상 양상을 보임. 등은 척추가 가지런하고 양쪽이 대칭적이며 등이 구부러지거나 너무 곧지 않음. 정상적인 굴곡을 보이며 등에 상처나 욕창없음.
생식기계: 생식기의 외형은 정상이고 음모나 회음부의 모양도 이상없으며 탈장 없음.
직장: 항문의 이상없이 배변 잘 보심.
근골격계: 노환으로 인해 뼈가 약하고 근력이 많이 떨어져서 운동을 장시간하지 못하심. 관절염으로 관절의 윤활성이 떨어져 움직임이 둔해지고 오래 걷거나 서있기는 힘듬.
신경계: 심부건 반사나 구역 반사, 연하 반사 등 필요한 반사있으며 신경계 손상은 없음. 동공 반사, 대광반사 등 의식의 수준을 알아볼 수 있는 반사는 있으며 모로 반사, 바빈스키반사 등은 없으며 정상 발달 단계를 보임.
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