폐렴

목차

Ⅰ.서론

1. 연구의 의의 및 필요성

2. 문헌고찰

Ⅱ.본론

1.자료수집

2. 간호문제

3. 간호과정 적용

본문내용

성 종양 등
Lymphocyte
25-45%
▼ 10.6
▼ 10.3
▼ 8.5
감소: 면역기능저하
→ Hb, RBC 등의 수치가 낮아 수혈을 하기 위해 응급 혈액 검사 실시
A+(농축적혈구 2pint) 수혈함(9월 24일)
(2) 생화학검사
항목
정상범위
결과
9 / 19
9 / 20
9 / 22
BUN
7.8-24 mg/dl
▼ 5.4
▼ 4.9
▼ 5.7
CREATINE
0.7-1.4 mg/dl
▲ 0.4
▲ 0.4
▼ 0.3
Na
135-145 mmol/L
▼ 134
▼ 134
▼ 134
Cl
99-111 mmol/L
99
▼ 98
▼98
2. 간호문제
① Tracheostomy 적용 중으로 의사소통 불가능
② 의식상태 drowsy
③ 호흡곤란 (호흡이 빠르고 불규칙적임, 호흡수: 28회/분 SpO2 90%)
④ 발열(38.1℃)
⑤ 설사(열 있을때 4회)
⑥ 잦은 기침함
⑦ 기침할 때 가래 끓는 소리 남
⑧ 흡인 시 누런 다량의 객담이 나옴
⑨ 보호자가 옆에 없으면 경련 일으키며 불안해함
⑩ 맥박 빨라짐 (120회)
⑪ 혈압이 높아짐 (150/100 mmHg)
⑫ 가슴에 통증이 있어 가슴을 두드리고 인상을 찌푸림
⑬ 사지가 힘없이 늘어져 있음. 전신쇠약. 무기력함
⑭ 왼쪽 눈 마비로 왼쪽 눈이 감기지 않음
⑮ 자가 간호 결핍(특히 구강간호)
구강에서 악취가 나고 피부가 축축함
Tracheostomy 주위에 혈전과 분비물이 묻어있음
오른쪽 둔부에 1×1의 발적이 있음
하지마비로 거의 움직이지 못함
WBC 상승하였고, Hb, RBC, Hct, PDW 은 감소함
BUN 수치 상승하였고, Creatine 수치 감소하였음
손끝, 발끝에 냉감
V/S
BP
P
RR
BT
SpO2
150/100
120
28
38.1
90
140/90
112
28
37.9
92
150/100
102
24
37.1
92
3. 간호과정 적용
<비효율적 기도청결과 관련된 감염 위험성>
1) 간호사정
- 주관적 자료
: 보호자 “호흡이 빨라졌고 흡인시 누런 진득한 가래가 나와요”
- 객관적 자료
· 호흡수 : 28회/분
· 체온 : 38.1℃
· SpO2 : 91%
· 백혈구 : 12.8 x 103
· 가래끓는 기침을 함
· 흡인시 카테터 삽입 뻑뻑함
· 흡인시 누런 진득한 가래 다량 나옴
· Tracheostomy 적용 중
· Tracheostomy 주위에 객담, 혈전 등이 군데군데 묻어있음
2) 간호진단 : 비효율적 기도청결과 관련된 감염 위험성
- 단기목표
· 호흡수가 12~24회/분을 유지한다
· 백혈구 수가 1000개/mm3 이하를 유지한다
· 체온이 37℃ 이하를 유지한다
- 장기목표
· 효율적인 기도청결로 정상적인 호흡능력을 회복하고 감염의 위험성을 낮춘다
3) 간호계획 & 간호수행 & 간호평가
- 간호계획 : 객담 양상을 사정한다
간호수행
간호평가
① 객담의 양, 색깔, 특성을 사정한다
② 객담 검사를 통해 감염여부를 확인한다
묽은 가래가 나왔고
체온은 37.2℃로 감소하였다
- 간호계획 : 체온 상승 여부를 사정한다
간호수행
간호평가
① 체온측정을 1시간마다 한다
② 체온이 37℃ 이상이 되면 미온수 마사지를 한다
③ Blood Culture를 통해 감염여부를 확인한다
체온이 37℃ 이하로 유지되었다
- 간호계획 : 효과적인 객담배출을 위한 교육을 한다
간호수행
간호평가
① 보호자에게 흉부 물리요법을 교육한다
② 보호자에게 등마사지를 교육한다
③ 효과적인 심호흡과 기침범을 교육한다
보호자가 흉부 물리요법과 등마사지를 효과적으로 실시하였고 환자는 심호흡과 기침법을 효과적으로 실시하였다
- 간호계획 : 효율적인 기도 개방 유지를 위한 교육을 한다
간호수행
간호평가
① 보호자에게 2시간마다 체위 변경할 것을 권장한다
② 보호자에게 흉부 물리요법을 교육한다
③ 효과적인 심호흡법과 기침법을 교육한다
보호자가 흉부 물리요법과 체위변경을 효과적으로 실시하였고 환자는 심호흡과 기침법을 효과적으로 실시하였다
- 간호계획 : 기관절개관 관리를 통해 기도청결을 유지한다
·간호수행
간호평가
① 철저한 무균술을 이용하여 기관절개관 내 흡인을
실시한다
② 철저한 무균술을 이용하여 기관절개관 주위
소독을 한다
③ 기관절개관 고정끈 교환과 고정끈 길이를 재조정
해준다
기관절개관 내 흡인과 기관절개관 주위 소독을 통해 기도청결을 유지하였고 고정끈 교환을 하였다.
<기도 내 분비물 증가와 관련된 비효율적 기도개방>
1) 간호사정
- 주관적 자료
: 보호자 “기침할 때 가래 끓는 소리가 많이 나네요”
- 객관적 자료
· 호흡수 : 28회/분
· 체온 : 37.2℃
· SpO2 : 90%
· 백혈구 : 8 x 103
· Tracheostomy을 통한 흡인 시 누런 객담이 다량 나옴
· Tracheostomy 주위 위생불량
· 기침할 때 가래 끓는 소리 나고 가끔 가래 뱉어냄
· 체온 37℃ ~ 37.2℃ 유지
2) 간호진단 : 기도 내 분비물 증가와 관련된 비효율적 기도 개방
- 단기목표
· 호흡수가 12~24회/분을 유지한다
· 기관절개관 내 분비물 제거로 정상적인 호흡양상을 유지한다
· 기관절개관 주위 위생을 깨끗이 유지한다
- 장기목표
· 기도 내 분비물 제거를 통한 효율적인 기도 개방을 유지한다
3) 간호계획 & 간호수행 & 간호평가
- 간호계획 : 효율적인 기도 개방 유지를 위한 교육을 한다
간호수행
간호평가
① 보호자에게 2시간마다 체위 변경할 것을 권장한다
② 보호자에게 흉부 물리요법을 교육한다
③ 효과적인 심호흡법과 기침법을 교육한다
보호자가 흉부 물리요법과 체위변경을 효과적으로 실시하였고 환자는 심호흡과 기침법을 효과적으로 실시하였다
* 자가간호 결핍과 관련된 위생 불량
* 부동과 관련된 피부통합성 유지 위험성
* 출처
http://www.asiatoday.co.kr/news/view.asp?seq=532531
http://blog.naver.com/pinussoul
http://www.druginfo.co.kr
http://www.naver.com
http://www.google.co.kr
송경애 외(2008). 기본간호중재의 적용, 수문사.
성인간호학 (상) - 현문사

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