위장관출혈 (UGIB) 에 대한 간호과정 PBL (NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구)

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위장관출혈 (UGIB) 에 대한 간호과정 PBL (NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

- NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구 -
1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 교환영역
4. 의사소통영역
5. 관계영역
6. 가치영역
7. 지식영역
8. 감정영역
9. 기동영역
10. 인지영역
11. 선택영역
-관련자료
-진단
-참고문헌

본문내용

현문사, 2003
· 기본간호학 上 下, 송영희 외 ,현문사, 2003
· 진단적 검사와 간호, 송미순 외, 현문사, 2002
· 진단적 검사가이드북, 김선화 외, 정담미디어, 2004
· 내과학(소화기) 김형섭 고려의학, 2003년
· 성인 내·외과 간호학 Ⅱ 최정신 외 형설 출판사, 2002년
· http://www.kimsonline.co.kr/drugsearch/result_form_detail.asp
· 김명애, 1992 ‘중환자실 환자의수면량과 수면량에 영향을미치는 환경적요인에 관한 연구’
* UGI bleeding (Upper gastointestinal hemorhage)
소화성 궤양시 출혈 부위의 분포 (한림의과대 소화기 내과 267명 대상 조사)
상부 위장관 출혈은 소화성 궤양에서 가장 흔하게 나타나는 합병증이다. 환자의 약15%정도에서 발생하며(gastric ulcer:25%, duodenal ulcer:20%) 특히 60대 이상에서 호발한다.
고령의 환자에서 발생빈도가 높은 것은이 연령의 환자에서 NSAIDS(소염진통제:관절염약 따위)의 사용빈도가 더 높기 때문으로 추측된다.
많게는 20%의 출혈 환자들은 이전에 별다른 증상없이 출혈을 주소로 내원하기도 한다.
주증상 으로는 black tarry stool(흑색변)을 호소하는 경우가 가장 많다.
흔한원인은 소화성 궤양,미란성 위염(erosive gastritis), 식도정맥류(esophageal varices)등이다. 그 외 원인으로는 식도염 식도암. 위암, 장암, 외상등이다. Mallory-Weiss 증후군(구토와 오심으로 인한 속발성 식도열상)과 응고기전에 이상이 있는 혈액질환도 상부 위장관 출혈을 일으킨다.
bleeding시 thrombocytosis, leukocytosis : 출혈6시간이내
reticulocytosis: 24시간이후부터
anemia: acute-normochromic normocytic
chronic 후에 acute-hypochromic, microcytic
BUN 증가: hyperbililubinemia, hyperglycemia
(1)임상증상
궤양의 증상은 사람에 따라 여러 가지인데, 전혀 자각 증상이 없는 경우도 있지만 위통, 구토, 위 출혈 이 3대 증상으로 꼽힌다. 그 외에도 가슴앓이, 트림, 메스꺼움 등 과산 증상이 나타나기도 한다.
보통 토혈(hematemesis), 흑혈변(melena), 혈변, 잠혈 등의 증상이 일어난다.
Hematemesis는 붉은색 또는 암적색. 갈색 또는 흑색 ->혈액과 위산이 얼마나 오래 접촉했는지에 따라 결정 접촉시간이 길면 길수록 어두워진다. ‘커피 찌꺼기’모양의 토혈은 혈괴과 소화과정을 거쳤을때 나타난다.
출혈은 급성이거나 장기간 계속될수 있다. 정기적 신체 검사시 잠혈검사를 통해 발견하거나 철분 결핍성 빈혈을 일으킨다. 500mL 이상의 체혈 상실시 체위성 저혈압(Orthostatic hpotension), 실신, 오시, 갈증, 발한 등의 증상이 나타난다. 혈액상실이 전체혈액량의 40%에 달하면 저혈량성 쇼크로 [창백하며 차고 축축한피부, 저혈압, 빈맥]
Lab ->혈색소 , Hct 정상범위, creatinin:정상, BUN: 상승, =>상부위장관 출혈이 1L이상
혈중 단백이 위장관에서 소화, 흡수되어 BUN 상승
90% 이상에서 타는 듯하고 쥐어짜는 듯하며 갉는 듯한 통증을 느낀다.
위궤양은 대개 상복부 중앙선에서 왼쪽으로 약간 치우친 부위에서 느낀다. (십이지장궤양은 오른위구역에 생긴다. )
식후에 금방 아프면 위체부의 궤양이고, 식후 1-3시간 지난 뒤에 위가 아프게 되면 위의 유문부의 궤양이고, 공복시에 위가 아픈 것은 십이지장인 경우가 많다.( 그러나, 이는 어디까지 통증의 기준일뿐, 진단 결과와 똑같은 것은 아니다. ) 신트림이 나오고 가슴이 뜨끔뜨끔할 경우에는 위 십이장 궤양의 우려가 있으므로 빨리 전문의의 진찰을 받도록 한다.
위염이나 위궤양대상자는 식욕 부진 ,체중감소, 소화불량 등 도 올 수 있다
음식을 먹고 나면 구역질이 많이 나며, 토하고 나면 개운해지는 사례는, 궤양에 의해 위의 유문부나 십이지장 구부의 내강이 좁아져 음식이 잘 내려가지 못하기 때문인 경우가 많은데, 그대로 놓아두면 점점 소화 흡수가 어려워져 몸이 야위게 되므로 주의해야 한다.
위 십이지장 궤양으로 인한 위출혈은 궤양에 따라 다니는 증상인데 대개 궤양이 혈관 부위를 통과하여 침식해 들어갈 때 출혈이 발생한다, 궤양으로부터의 대량 출혈에 의한 토혈 하혈은 폐로부터 나오는 선홍색 객혈과는 달리, 흑갈색또는 커피색이며 음식물도 같이 나온다. 토혈이 많을때는 한 바가지 가득 또는 그 이상이 될 때도 있으며, 대량의 객혈을 하면 안색은 창백해지고, 맥이 희미해지며, 혈압이 내려가는 증상과 함께, 쇼크 상태에 빠지거나 실신할 수도 있으므로 주의해야 한다. 궤양으로부터의 출혈이 장을 통해 대변과 함께 배설되면 변이 검은색을 띠게 되고, 대량의 출혈이 있으면 콜타르같은 변, 소위 타르변이 나오게 된다. 하혈의 경우에도 대량의 출혈이 있을 때는 쇼크 상태에 빠질 염려가 있으나, 토혈 하혈 모두 바로 생명의 위험에 이르는 것은 아니므로 그다지 걱정하지 않아도 된다.
(2) 치료
혈색상실의 근원 확인하고 철분 결핍성 빈혈 교정
치료 우선순위 1. 지혈 2.쇼크의 예방 3.출혈 원인파악
NPO, I/O,
IV line : 수액공급, 수혈 전까지는 혈장증보액(6-H.E.S)
심장질환, 울혈성 심부전(Congestive heart failure :CRF) : 순환과부담예방 P.RBC
C-line : 순환 혈액량 지속적사정
L-tube : 축척된 혈액과 혈괴 흡인, 상실된 혈액량 측정, 차가운생리식염수로 지혈
약물치료 : 제산제(Cimetidine;tagamet) 지혈제 (Vasopressin)
(3) 간호
I/O, Hct검사, V/S, 요비중, 피부색의 창백여부 확인, ABR, Shock Position
L-tube 약물투여시 : 주입후 소량의 물 주입 약 흡수되도록, 일시적인 흡인 중단.
통증 있을시 : 진통제

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