심장마취

소개글

심장마취에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 성인 심장수술을 위한 마취전 관리

1. 마취의 계획
2. 마취전 투약
3. 환자 감시장치
4. 마취제의 선택 및 마취의 유도


Ⅱ. 심장폐우회로술
1. 개요
2. 심장폐우회로의 준비
3. 심장폐우회로술의 시작
4. 심장폐우회로술로부터 이탈
5. 심장폐우회로술 종료
6. 심장폐우회로술과 연관된 문제

본문내용

시작되면 체온의 상승에 맡추어 중심동맥압이 70-80mmHg 이상을 유지하도록 심장 내의 혈액량을 증가시키고, 필요하면 적절한 승압제 및 혈관확장제를 선택해서 가능한 한 저농도로 지속적으로 투여한다.
3) 공기방울 제거
① 심장내의 공기를 제거하기 위해 두부하위 체위를 취한다.
② 심장박동 복원과 동시에 출혈, 각종 검사소견 등을 확인하고 CPB 동안 허탈되었던 폐에 수동적으로 환기를 시작한다.
③ 심장내 남아있는 공기 방울을 벤트(vent)나 대동맥 뿌리에 거치한 캐뉼라(root cannula)를 이용하여 제거하며, TEE로 심장 내 공기방울을 확인한다.
4) 심폐기 이탈 시 점검해야할 주요 사항 (6C,4V 및 6P)
C
V
P
Cold(체온관리):36-37℃
Ventilation(가스교환상태)
Predictors(합병증 예방)
Conduction(심장리듬)
: 분당 80-100회
Visualization
(출혈, 심장의 용적 등)
Pressure(적정혈압관리)
Cardiac output(심박출량)
Vaporize(마취심도)
:수술중 각성예방
Pressors(승압제등 약품준비)
Cells(혈색소치)
Volume expamders
(혈액대용제재)
Pacer(심박조율기)
Calcium(혈액응고상태)
Potassium(전해질 균형)
Coagulation(혈액응고상태)
Protamine(헤파린 중화)
5. 심장폐우회술 종료
1) TEE 상 공기가 없으며, 신근의 수축력이 심장폐우회로의 도움 없이도 혈역학을 안정적으로 유지할 수 있을 만큼 충분히 회복되었음이 확인되면 정맥환류량을 더울 줄여 심장폐우회술을 종료한다.
2) CPB 종료후 출혈 등에 의한 저혈량으로 혈압이 낮은 경우 혈압을 관찰하면서 저혈조에 남은 혈액을 대동맥으로 주입한다.
3) 츨혈이 없고 혈역학이 안정적으로 유지되는 것을 확인 한 후 헤파린의 길항제인 프로타민을 투여하기 시작하고, 대동맥 도관을 제거한다.
4) 프로타민 투여 : 말초혈관으로 천천히 투여하는데 혈압하간의 위험이 있는 경우는 집도의가 프로타민 부작용을 최소화하기 위해 직접 좌심방에 주입하기도 한다. 프로타민은 투여 된 헤파린 100u당 1-1.3mg을 주는데 활성화응고시간을 헤파린투여 전으로 환원시키는 것을 원칙으로 한다.
6. 심장폐우회로술과 연관된 문제
1) 호흡기계에 연관된 문제
① 경미한 무기폐, 기흉, 늑막삼출, 폐렴, 폐수종, 폐색전증 및 급성 호흡부전증에 속하는 심한 급성 폐손상등 매우 다양하다.
② CPB 후의 폐기능 악화의 기전은 매우 복합적이지만 CPB에 연관된 전신적 염증반응의 일환으로 나타난다.
③ CPB중, 후의 폐 합병증을 예방 및 관리하기 위해서는 적절하고 충분한 조직관류로 산증, 무기성 염증반응 등을 예방하고, 동맥혈 가스분석 소견 이외에 지속적 혼합정맥혈 산소포화도의 측정이 조직관류의 적정성을 평가하는데 도움이 될 수 있다.
④ CPB 후 심장수술이 종료되면 수술장에서의 발관보다는 적절한 시간 동안 중환자실에서 인공호흡 보조가 필요하다.
2) 신장계와 연관된 문제
① 관상동맥우회로술 환자는 질병의 성격상 신장질환이 약 20%이상 동반되어 있어서 수술 후 신장손상이 악화할 수 있으며, 고령, 비만, 고혈압, 동맥경화, 당뇨병, 만성폐쇄성 폐질환 등의 질환이 동반된 환자들이 수술 후 신장손상의 합병증 위험이 높다.
② 신장허혈 및 재관류시 사구체오 신장뇨세관의 손상과 신장조직의 미세혈관의 손상으로 사구체 여과율이 감소하고, 혈관수축제, 용혈물질, 색전물질 및 각종 전신성 염증성 독성물질 등에 복합적으로 민감한 손상을 받는 것으로 보인다.
③ 심장 수술 후 신장손상을 최소화하기 위해 CPB시 적절한 관류압을 유지하고 동맥혈의 산소운반능력의 저하를 막는 것이고, 저체온도 신장조직의 대사율을 감소시켜 신장보호 기능을 한다.
④ CPB 종료시점에서 소변량의 증가는 매우 중요하며, 필요한 경우에는 furosemide 계통의 이뇨제가 도움이 된다.
3) 뇌신경계 손상문제
① CPB 후에 가벼운 인지장애에서부터 심각한 뇌졸중에 이르기 까지 다양한 뇌손상이 발생할 수 있으며, 성공적인 심장수술이라도 심각한 뇌손상이 동반되면 환자의 예후는 결정적으로 악화될 수 있다.
② CPB 후의 뇌손상의 원인은 뇌의저관류, 뇌색전증, 뇌부종, 염증반응, 혈액-뇌장벽장애등이 있다.
③ 심장수술 전 초음파로 대동맥 내 죽상경화증 또는 석회화 여부를 검사하고, 수술중 심외막 초음파로 더욱 상세한 정보를 얻을 수 있으며, 대동맥 내 병변이 있으면 가능한한 대동맥 조작을 하지 않는 것이 현명하다.
④ CPB 중 혈당조절이 뇌손상 예방차원에서 매우 중요하다. 술 중에 혈당은 200mg/dl 이하로 유지하여야하며, 심장수술 중에 30분마다 혈당 검시를 시행하도록 한다.가장 적절한 혈당 농도는 80-120mg/dl 이다.
4) 심근의 손상문제
① CPB가 심장질환의 수술적 치료를 위해 개발된 방법이나, CPB 중에는 심장과 폐가 순환으로부터 제외되고, 관류가 이루어지지 않기 때문에 허혈이 필연적으로 일어나서 역설적으로 CPB후 유병률이 높은 기관중의 하나가 심장이다.
② CPB에 의한 심근 손상은 허혈에 의한 것이 가장 중요한 기전이다.
③ 대동맥 겸자의 제거 후 관상동맥혈류가 회복되면서 일어나는 재관류에 의한 손상도 심근손상의 중요한 기전이다.
5) 심장수술 중 혈액 및 혈액응고와 관련된 문제
① 심장수술을 위한 CPB의 부작용으로 용혈, 혈소판 기능이상 및 혈액응고체계이상 등이 발생할 수 있다.
② CPB에 의한 직접적 혈소판 기능변화와 상태적인 혈소판 감소증은 혈액희석, 저체온 및 회로내 직접 접촉 등으로 인한 혈소판 변형, 파괴등으로 발생하며, 심폐기 회로와 접촉한 혈소판은 많은 당단백질을 분비하여 혈액내의 fibrinogen, 트롬빈 및 콜라겐 등과 결합하여 응고반응을 일으킨다.
③ 혈액세포들의 반응정도는 CPB 시간과 연관관계를 갖고있어 CPB 시간이 길어질 수록 혈관세포의 활성화와 관련된 술 후 합병증도 많아진다.
※ 참고문헌
- 마취통증의학 (여문각) : 대한마취과학회 편저
- 마취과학Ⅱ (엘비스코리아) : 대한마취과학회 지음

키워드

심장,   심장마취,   심폐체외순환,   CPB,   바이패스