간호일지 쓰는법과 예시

소개글

간호일지 쓰는법과 예시에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

P(mmHg):147, DBP(mmHg):85, PR(회/분):102, RR(회/분):28, 체온(℃):37.3) . 수분섭취배설량 측정함 (cc:290, cc:320) . 수분섭취배설량 측정함. 의사에게 알림. 의사에게 알림. 수액 주입속도 변경함 (수액명:albumine, 주입속도:2cc/hr ->2.6cc/hr, 오더형태:written order ) . 수액 주입속도 변경함 (수액명:albumine, 주입속도:2cc/hr ->2.6cc/hr, 오더형태:written order ) . 처방에 의해 약물을 투여함 (약명:novasc, 용량:2.5mg) . 처방에 의해 약물을 투여함.김유현[13762]
2006-05-17 17:06
활력징후 측정함 (SBP(mmHg):144, DBP(mmHg):81, PR(회/분):94, RR(회/분):30, 체온(℃):36.8) . 두통 없음 . dizziness 없음 . 간호진단:고혈압. 편안한 자세 취해줌. 침상안정에 대해 교육함. 안면부종 증가함 . 소변량 감소함 . 간호진단:체액과다. 소변 양상 확인함. 부종의 정도를 사정함. 설사 없음 . 간호진단:설사. 대변 양상 확인함. 복부 통증 없음 . 복부 불편감 없음 . 간호진단:만성통증. 통증 양상을 사정함. 의사에게 알림 (의사명:최영준, 상세내용:우선 obs하면서 더 높아 지면 혈압약 주자함) .김유현[13762]
2006-05-17 14:00
활력징후 측정함 (SBP(mmHg):132, DBP(mmHg):54, PR(회/분):95, RR(회/분):27, 체온(℃):37.3) . 두통 없음 . dizziness 없음 . 간호진단:고혈압. 편안한 자세 취해줌. 침상안정 하도록 격려함. 설사 없음 .김현숙[13782]
2006-05-17 13:00
혈압 측정함 (SBP(mmHg):138, DBP(mmHg):80) . 간호진단:고혈압. 의사에게 알림 (의사명:최영준) obs. 하자 함.. 편안한 자세 취해줌.김현숙[13782]
2006-05-17 12:20
활력징후 측정함 (SBP(mmHg):132, DBP(mmHg):62, PR(회/분):120, RR(회/분):32, 체온(℃):36.7) . 두통 없음 . 간호진단:고혈압. 편안한 자세 취해줌.김현숙[13782]
2006-05-17 12:00
안면부종 있음 . 복부 팽만 있음 . pitting edema 있음 (단계:2) . 간호진단:체액과다. 간호진단:조직관류저하:신장. 소변 양상 확인함. 부종의 정도를 사정함. 수분섭취배설량 측정함 (cc:182, cc:430) .김현숙[13782]
2006-05-17 11:00
활력징후 측정함 (SBP(mmHg):140, DBP(mmHg):82, PR(회/분):108, RR(회/분):32, 체온(℃):36.8) . 두통 없음 . 간호진단:고혈압. 의사에게 알림 (의사명:최영준) . 처방에 의해 약물을 투여함 (약명:nifedipine, 용량:5mg, 경로:SL, 오더형태:prn order) . 편안한 자세 취해줌. 지지해줌.김현숙[13782]
2006-05-17 10:00
혈압 측정함 (SBP(mmHg):131, DBP(mmHg):65) .김현숙[13782]
2006-05-17 09:30
활력징후 측정함 (SBP(mmHg):147, DBP(mmHg):100, PR(회/분):107, RR(회/분):24, 체온(℃):36.8) . 두통 없음 . 가슴 답답하다고 함 . 간호진단:고혈압. 의사에게 알림 (의사명:최영준) . 처방에 의해 약물을 투여함 (약명:nifedipine, 용량:5mg, 경로:SL, 오더형태:prn order) . 편안한 자세 취해줌.김현숙[13782]
2006-05-17 09:00
소변량 감소함 . 안면부종 증가함 . 복부 팽만 있음 . 호흡곤란 없음 . 간호진단:체액과다. 간호진단:조직관류저하:신장. 소변 양상 확인함. 부종의 정도를 사정함. 설사 없음 . 간호진단:설사. 대변 양상 확인함 (양상:정상변, 회:1) . 복부 통증 없음 . 간호진단:만성통증. 통증 양상을 사정함.김현숙[13782]
2006-05-17 08:00
수면 중임 . 활력징후 측정함 (SBP(mmHg):132, DBP(mmHg):70, PR(회/분):105, RR(회/분):36, 체온(℃):37.0) . 두통 없음 . 복부 팽만 있음 (정도:moderate) . 호흡곤란 없음 . 복부 둘레를 측정함 (Cm:73) .김현숙[13782]
2006-05-17 06:40
혈압 측정함 (SBP(mmHg):132, DBP(mmHg):65) .박정현[12346]
2006-05-17 05:30
활력징후 측정함 (SBP(mmHg):153, DBP(mmHg):83, PR(회/분):88, RR(회/분):24, 체온(℃):36.7) . 자고 있음 . 간호진단:고혈압. 의사에게 알림 (의사명:최영준) . 처방에 의해 약물을 투여함 (약명:NFD, 용량:5mg, 경로:SL, 오더형태:prn order) .박정현[12346]
2006-05-17 02:00
혈압 측정함 (SBP(mmHg):124, DBP(mmHg):50) . 자고 있음 .박정현[12346]
2006-05-17 00:30
혈압 측정함 (SBP(mmHg):152, DBP(mmHg):98) . 두통 없음 . 간호진단:고혈압. 처방에 의해 약물을 투여함 (약명:NFD, 용량:5mg, 경로:SL, 오더형태:prn order) OA 준 약 보호자 원치않아 안먹던거 먹도록함.박정현[12346]
2006-05-17 00:00
활력징후 측정함 (SBP(mmHg):146, DBP(mmHg):85, PR(회/분):112, RR(회/분):28, 체온(℃):36.8) . 두통 없음 . 간호진단:고혈압. 의사에게 알림 (의사명:조은영) . 처방에 의해 약물을 투여함 (약명:NFD, 용량:5mg, 경로:SL) . 침상안정 하도록 격려함. 소변량 감소함 . 안면부종 증가함 . 호흡곤란 없음 . 간호진단:체액과다. 간호진단:조직관류저하:신장. 소변 양상 확인함. 부종의 정도를 사정함. 복부 통증 없음 . 간호진단:만성통증. 통증 양상을 사정함.박정현[12346]