의무기록사 요약

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의무기록사 요약에 대한 보고서 자료입니다.

목차

- 의무기록의 내용과 개발
: 의무기록은 그 병원에서 어떤 의료서비스를 제공하고 있는가에 대한 가시적 증거로 환자가 진료 수혜중에 그 환자의 질병과 치료에 관련하여 누가,무엇을, 왜, 어디서, 언제, 어떻게 하였나에 대한 사실을 기록한 문서이다.

1. 병원 의무기록의 개발

1) 의무기록의 작성
-진료기록부
가. 진료를 받은 자의 주소,성명,생년월일,성별,주민등록번호, 병력 및 가족력
나. 주된 증상, 진단결과 및 예견
다. 치료내용(주사,투약,처치 등)
라. 진료일, 시, 분

2) 정의 및 용도
가. 정의- 의무기록이란 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 의료진이 시행한 검사와 처치내용 및 그 결과에 관한 모든 사항과 결과를 기록한 문서이다.

나. 용도
(1) 일관성있고 계속적인 치료를 제공할 수 있는 근거
(2) 의료팀의 의사전달 도구
(3) 의학연구 및 교육을 위한 임상자료
(4) 법적인 증거자료
(5) 의료의 질을 검사,평가하는데 기본자료
(6) 병원통계, 병원행정, 국가보건기획에 의사결정 지원을 받을 수 있는 정보제공
(7) 진료비산정의 근거자료

본문내용

식 종류별로 나눔
(3)문제지향식 의무기록:문제를 중심으로 접근하여 진료를 체계적이고 종합적으로 제공
가.문제지향식 의무기록 작성의 목적
-환자에 관한 정보의 교환을 명확히 함.
-법적 소송으로부터 보호하는 법적 근거자료의 제공
-환자의 문제해결을 위한 논리적인 접근방법의 유도
-환자 의무기록을 통한 진료 질의 지속적 평가
나.문제중심의무기록의 기본구조
-기초자료,문제목록,초기계획,경과기록
다.기본구조의 근거인 과학적 가설검증 방법론
-기존의 과학적 지식~~기초자료
-새로운 가설은~~문제 목록
-실험이나 조사를 통한 확인~~초기계획
-확인된 결과~~경과 기록
(4)목표지향식 의무기록:목표로 삼는 건강상태로 회복할 수 있을때까지 계획된 진료방법을 따라 작성
2) 문제지향식 의무기록
(1)구성요소
가.기초자료:주소,현재질병상태,과거력,개인력,계통문진,신체검진기록..
나.문제목록:진단명,증상,사회적,경제적 문제점 이외 심리적,정신적,해부학적,생리학적,병리학적 문제등의 요인
다.초기계획:진단계획,치료계획,교육계획,추적계획
라.경과기록지:주관적인 자료,객관적인 자료,분석평가,계획
마.Discharge summary:병원에 있는 동안 환자에게 제공된 hospital courses
(2)문제지향식 의무기록의 장점
-종합적인 고찰을 동시에 체계적으로 다룰 수 있다.
-진료진 상호간의 의사소통이나 교환이 충분히 이루어질수 있다.
-과학적인 임상연구 자료로서 이용될수 있다.
-구조상 전산화 작업하기가 용이하다.
(3)문제지향식 의무기록의 단점
-비밀보장의 문제에 허술
-정보의 분량이 많아질수 있다.
-많은 교육기간이 소모된다.
(4)문제지향식 의무기록방법 사용시의 유의사항
-미비기록 여부를 확인
-질병분류 코딩하는 문제
-법적 측면에서 미비기록 출처와 진료제공자를 쉽게 알수 있다.
7. 의무기록 분석의 종류와 내용
1) 의무기록의 질관리
2) 의무기록 분석의 내용
(1)퇴원후 정보의 질 관리
가.양적 분석의 내용
-모든 서식에는 환자의 인적사항이 기록되어 있어야 한다.
-있어야 할 모든 기록지가 구비되어 있어야 한다.
-모든 기록에는 기록자의 서명과 날짜가 기록된다.
-숙련된 기록
나.질적 분석의 내용
-최종 진단명이 나오기까지 일관성 있는 진단 과정
-진단 이외 모든 기록 내용의 통일성, 일관성
-환자에게 제공한 진료처치에 대한 서술적 기술과 처치의 정당성
-충분한 설명 후에 이루어진 승낙서
-기록상의 기술 숙련도
-잠재적인 문제파악
다.통계적 분석: 의료기관에서 행정적으로나 임상적으로 필요한 결정을 통계자료를 통하여 함.
라.법적분석
(2)재원 중 정보의 질관리
:양질의 의무기록이 되기 위하여서는 환자가 재원기간 중에 기록사가 정기적으로 병동으로 파견되어 분석,수정,보완되어 기록이 완성되도록 노력하여야 함.
8. 미비기록관리
1) 미비기록과 지연기록: 질량분석을 통하여 미비된 부분,잠재성 문제를 분석하여 완전한 환자 기록이 될수 있도록 하는 과정
2) 미비 기록이 통보, 보관방법
(1)미비기록의 통보
-정기적으로 의무기록과를 방문하여 미비된 부분을 완성
-미비 기록자에게 해당과 과장 앞으로 기록과에서 통고하여 연락 받은 기록자는 기록과로 와서 완성
(2)미비 기록의 보관 방법: 의무기록과내 영구보관장이나 별도의 미비기록보관소
3)최종 미비 기록 재검토
미비기록 관리과정에 따라 정량분석후 미비 기록자들은 각자 자신의 책임부분을 미비기록 분석지에 표시된 대로 기록이 끝나는 즉시 그 자리에서 기록자가 떠나기 전에 기록과의 담당자는 재검토 혹은 재분석을 하도록 한다.

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