gb stone

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gb stone에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

복부 불편감 호소함.
진단
진단-수술 전 후 금식과 관련된 변비
목표-정상 배변양상을 회복하고 유지한다.
계획
대상자의 배변양상과 습관을 사정하고 변화된 배변양상에 대해 관찰한다.
매일 정확한 I/O를 측정한다.
가능한 범위안에서 수분 섭취 및 식이 섬유 섭취를 격려한다.
낮 동안의 무리하지 않을 정도의 적절한 활동을 권유한다.
변의를 느낄 시 참지 말고 바로 배변을 보도록 한다.
처방받은 변완하제를 투약한다.
변비가 장기간 지속될 시 관장을 실시한다.
수행
대상자는 평균 1일 1회 큰불편감없이 대변을 보았으나 입원 후 5일간 대변을 보지 못하였음을 확인하였다.
각 duty별로 한번씩 총 1일 3회 I/O를 측정하였다.
금식이 종료된 뒤 맑은 물과 식이 섬유를 섭취하도록 교육하였다.
변의를 느낄 시 시간을 지체하지 않고 배변을 볼 수 있도록 하였다.
보호자와 함께 병실 복도내를 걷고 원내를 산책하도록 권유하였다.
dupalac easy syrup을 경구투약 하였다.
변비가 장기간 지속될 시 관장을 실시할 수 있음을 설명하였다.
평가
대상자는 원래의 배변습관을 회복하고 4/16일 400g정도의 대변을 불편감없이 보았다.
#2. 소화 흡수 장애와 관련된 영양부족
사정
주관적 자료 : “속이 더부룩하고 소화가 안되요”
객관적 자료 : 섭취량이 부족함.
식욕부진,소화불량 있음
진단
진단-소화흡수 장애와 관련된 영양부족
목표-활동수준과 대사요구에 맞는 일일 영양 요구량을 섭취하여 목표체중을 관리하고 유지한다.
계획
기름진 음식을 피하고 저지방 식이를 권유하며 필요성에 대해 설명한다.
오심 구토등의 다른 소화장애의 증상이 있는지 사정한다.
비경구 영양 및 수분과 전해질을 정맥으로 투여한다.
매일 정확한 체중을 측정한다.
매일 정확한 I/O를 측정한다.
과도한 활동과 다이어트를 하지 않도록 한다.
수행
고콜레스테롤,고지방 식이를 피해야함을 교육하고 대상자 이해함을 확인하였 다.
오심 경하게 있으나 구토증상은 없었다.
처방받은 dextrose saline을 정맥주사 하였다.
매일 체중을 측정하고 기록하였다.
각 duty별로 한번씩 총 1일 3회 I/O를 측정하였다.
무리한 운동이나 과도한 다이어트를 실시하지 않도록 교육하였다.
평가
대상자는 체중 감소없이 목표 체중을 유지 하였다.
#3. 수술과 관련된 감염 위험성
사정
주관적 자료 : “수술한 곳이 아파요”
“수술부위에서 뭐가 묻어나요”
객관적 자료 : WBC상승(4월11일 결과:11.4-정상 4.5~11)
수술부위(복부)에 혈장성으로 묻어남
37.3도의 mild fever 있음
진단
진단-수술과 관련된 감염 가능성
목표-지속적인 수술부위 사정과 예방치료로 감염가능성을 최소화 시킨다.
계획
수술부위 발적,열감,동통,소양감 등의 감염증상을 2hr마다 관찰한다.
수술부위 분비물의 양상(색,냄새,점성 등)을 사정한다.
1hr마다 활력징후를 측정하고 변화를 관찰한다.
수술 부위 소독 시 손씻기를 철저히 하며 외과적 무균법에 따라 시행 한다.
필요 시 균배양검사를 실시한다.
처방된 수액과 항생제를 투여하며 이를 대상자에게 설명한다.
수행
2hr마다 수술부위를 관찰하고 발적,열감,동통,소양감이 있는지 사정하 였다.
수술부위의 분비물의 색,냄새,점성을 관찰하였다.
1hr마다 활력징후를 측정하여 감염의 징후가 나타나는지 관찰하였다 (BP:120/80 P:70 R:20 BT:36.9에서 36.5도로 떨어진 후 유지중)
수술 부위 소독 전 후에 45초 이상 깨끗하게 손소독을 실시하고 소독 된 거즈와 기구를 사용하고 드레싱을 실시하였다.
처방된 수액(dextrose saline)과 항생제(cefotiam)를 예방적으로 투여하였으며 항생제로 치료 시행 중임을 대상자에게 설명하였다.
평가
수술부위에 감염증상이 관찰되지 않았고 대상자가 통증을 호소하지 않았다.
#4.수술 전 처치와 관련된 지식부족
사정
주관적 자료 : “금식은 왜 언제까지 합니까”
“언제 수술합니까?”
객관적 자료 : 병실에서 보호자와 수술에 대해 얘기하는 모습 관찰됨
진단
진단-수술 전 처치와 관련된 지식부족
목표-대상자는 수술 전 처치와 수술에 대해 이해할 수 있다.
계획
수술 전 처치과정과 준비과정에 대하여 설명한다.
수술에 대한 안내문을 제공하고 설명한다.
수술 전 수술 동의서를 받을 예정이며 수술에 대하여 주치의 설명 예정임을 알린다.
수술 예정 날짜 및 시간에 대해 설명한다.
필요시 주치의와 면담 가능함을 설명한다.
수행
수술 전 금식을 해야하는 이유와 준비 과정에 대해 설명하고 대상자와 보호자 가 이를 이해 하였다.
수술에 대한 간단한 안내문을 제공함과 동시에 대상자가 알아들을 수 있도록 쉬운 용어로 설명하였다.
보호자가 수술 동의서를 작성하였고 수술 전날 저녁 주치의 회진 시 수술에 대 한 설명과 수술 예정 시간에 대해 설명 하였다.
평가
대상자와 보호자가 수술 전 처치와 수술에 대해 인지하였다.
#5.변화된 환경과 관련된 수면 양상 변화
사정
주관적 자료 : “잠이 안와요”
“너무 시끄러워요”
객관적 자료 : 눈 밑이 거무튀튀하고 피부가 푸석함
질문을 했을 시 예민한 모습을 보임
진단
진단-변화된 환경과 관련된 수면장애
목표-대상자는 적절한 수면을 취해 일상생활에 지장을 받지 않는다.
계획
대상자의 수면양상을 사정한다.
수면을 방해하는 요소를 사정하고 치료적인 환경을 조성한다.
낮 동안 적절한 활동을 할 것을 권유한다.
필요 시 처방받은 수면제를 투여한다.
수행
대상자와의 면담을 통해 평소 수면습관과 양상을 사정하고 수면을 방해하는 요소를 사정하였다.(평소 수면습관은 규칙적이며 하루 평균 7시간 정도 수면 함.수술에 대한 지식부족으로 긴장하고 염려하고 있는 상태이며 병원 내부 공 사로 인한 소음 때문에 신경이 예민해져 있다)
밤 동안 병원내의 소음을 최소화하고 병실안에 최소한의 전등만 켜두어 대상 자가 불안해하지 않고 편히 잠들 수 있도록 하였다.
낮 동안의 적절한 활동은 수면의 질을 향상시키므로 함께 복도내부를 돌며 이 야기를 나누고 대상자를 격려하였다.
평가
대상자는 수면부족으로 인한 예민한 모습을 보이지 않고 하루 5~8시간의 수 면을 취하였다.

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