무의식환자간호과정,중환자실실습(등록)

소개글

무의식환자간호과정,중환자실실습(등록)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

무를 관찰한다.
2-1)수혈 및 유치도뇨 적용 등 칩습적 시술시 무균술을 지킨다.
2-2)간호수행 전후 손을 씻는다.
2-3)침습적 삽관을 공기에 노출시키지 않는다.
2-4)유치도뇨관이 꼬여있는지 확인한다.
2-5)삽관 연결부위를 폐쇄적으로 유지한다.
3-1)두부 드레싱을 깨끗하고 건조하게 유지한다.
3-2)시술 부위에 배액이 계속되면 드레싱을 덧대어준다.
3-3)수술 부위 감염이 의심되면 배액관이나 삼출물에서 검사물을 채취하여 배양과 민감성 검사 및 CBC를 확인한다.
3-4)배액관이나 봉합을 제거할 때 상처 배액 주머니를 비울 때 무균술을 적용한다.
#10 의식저하로 인한 활동량 부족과 관련된 변비위험성
S : " "
O : LOC ; stuporous
GCS; 2/3/4 총 9점
SAH Dx → 개두술
좌측 동공 개대, 반응 약함
Doll's eye test; abnormall
A : 우측마비, 의식저하로 활동량이 부족하여 변비의 위험이 있다.
장기목표 :
대상자는 변비의 증상을 나타내지 않는다.
단기목표 :
1)대상자는 하루에 한 번 적당량, 적당한 묽기의 변을 규칙적으로 볼 수 있다.
1-1)처방된 하제를 투여하고 반응 관찰한다.
1-2)필요시 관장을 한다.
1-3)배변양상을 사정한다.
1-4)장음을 청진한다.
Nursing Assessment
Nursing Diagnosis
Nursing Plan
#11 의식저하로 인한 능동적으로 움직이지 못하는 것과 관련된 자가간호결핍
S : " "
O : LOC ; stuporous
GCS; 2/3/4 총 9점
SAH Dx → 개두술
좌측 동공 개대, 반응 약함
Doll's eye test; abnormall
우측반신마비
A : 의식저하 및 우측마비로 자가간호에 어려움이 있다.
장기목표 :
대상자는 적절한 영양,배설,위생 욕구를 충족할 수 있다.
단기목표 :
1)대상자는 체내에 적절한 영양을 TPN공급을 통해 유지 할 수 있다.
2)대상자는 침상 내에서 배설 욕구를 충족 시킬 수 있다.
3)대상자는 입원기간동안 신체적 위생을 유지할 수 있다.
1-1)TPN를 통해 영양을 공급한다.
1-2)처방된 영양제, 수액 투여 및 반응을 관찰한다.
1-3)수분 및 전해질 균형을 사정한다.
2-1)기저귀를 착용시키고 2시간마다 확인한다.
2-2)유치도뇨관을 삽입한다.
3-1)하루 3번 구강간호를 수행한다.
3-2)물수건으로 얼굴, 손, 발을 닦아준다.
Nursing Assessment
Nursing Diagnosis
Nursing Plan
#12 뇌손상과 관련된 감각지각장애
S : " "
O : LOC ; stuporous
GCS; 2/3/4 총 9점
SAH Dx → 개두술
좌측 동공 개대, 반응 약함
Doll's eye test; abnormall
우측반신마비
A : 뇌손상으로 감각지각장애가 있다.
장기목표 :
대상자는 자극에 적절한 반응을 할 수 있다.
단기목표 :
1)대상자는 GCS 사정 시 총 12점 이상을 유지할 수 있다.
2)대상자는 한 달 내 LOC 수준 Drowsy 이상으로 증진될 수 있다.
3)대상자는 최저 ICP≤15~20mmHg를 유지할 수 있다.
1-1)대상자의 의식 수준을 사정한다.
1-2)지속적으로 대화를 걸며 자극을 준다.
1-3)흉골 압박, 날카로운 부분으로 자극 주기 등을 통해 감각수준을 사정한다.
2-1)대상자가 반응을 보이면 즉시 긍정적 피드백을 제공한다.
2-2)의료진과 협력하여 대상자의 경과를 논의한다.
2-3)대상자에게 의미있는 사람의 면회를 지지한다.
3-1)대상자의 ICP를 측정한다.
3-2)경부나 두부 및 신체의 심한 굴곡이나 체위변경을 하지 않는다.
3-3)침상 머리를 30도 상승시킨 상체거상체위를 유지한다.
3-4)처방된 이뇨제를 투여하고 반응을 관찰한다.
3-5)휴식을 통해 대사요구량을 감소시켜 두개내압상승을 방지한다.
Nursing Assessment
Nursing Diagnosis
Nursing Plan
#13 신경전달 장애로 인한 능동적으로 움직이지 못하는 것과 관련된 운동장애
S : " "
O : LOC ; stuporous
GCS; 2/3/4 총 9점
SAH Dx → 개두술
좌측 동공 개대, 반응 약함
Doll's eye test; abnormall
우측반신마비
A : 신경계장애로 능동적으로 움직이지 못하는 운동장애가 있다.
장기목표 :
대상자는 명령에 적절한 운동반응을 할 수 있다.
단기목표 :
1)대상자는 10일 내에 whole body obey를 천천히 수행할 수 있다.
2)대상자는 한 달 내 LOC 수준 Drowsy 이상을 유지할 수 있다.
3)대상자는 최저 ICP≤15~20mmHg를 유지할 수 있다.
1-1)명령에 따른 운동 수준을 평가한다.
1-2)ROM운동을 시행한다.
2-1)대상자가 반응을 보이면 즉시 긍정적 피드백을 제공한다.
2-2)의식수준을 사정한다.
3-1)ICP를 측정한다.
3-2)경부나 두부 및 신체의 심한 굴곡이나 체위변경을 하지 않는다.
3-3)침상 머리를 30도 상승시킨 상체거상체위를 유지한다.
3-4)처방된 이뇨제를 투여하고 반응을 관찰한다.
3-5)휴식을 통해 대사요구량을 감소시켜 두개내압상승을 방지한다.
Nursing Assessment
Nursing Diagnosis
Nursing Plan
#14 의식수준 저하와 관련된 의사소통장애
S : " "
O : LOC ; stuporous
GCS; 2/3/4 총 9점
(verbal response 3점)
SAH Dx → 개두술
좌측 동공 개대, 반응 약함
Doll's eye test; abnormall
우측반신마비
A : 신경계장애로 언어소통장애가 있다.
장기목표 :
대상자는 상황에 적절한 의사소통을 어려움 없이 할 수 있다.
단기목표 :
1)대상자는 표현하고자 하는 의사를 능동적으로 전달 할 수 있다.
2)대상자는 상황에 적절한 언어를 사용할 수 있다.
1-1)의식수준을 사정한다.
1-2)지속적으로 대화를 걸며 자극을 준다.
2-1)대상자에게 의미있는 사람의 면회를 지지한다.
2-2)대상자가 반응을 보이면 즉시 긍정적 피드백을 제공한다.

키워드

중환자간호,   간호과정,   간호진단,   간호중재,   무의식환자간호과정