만성 경막하 출혈 (Chronic Subdural Hemorrhage) 케이스 스터디 CASE STUDY - 수술명 : burr hole trephination and SDH removal

소개글

만성 경막하 출혈 (Chronic Subdural Hemorrhage) 케이스 스터디 CASE STUDY - 수술명 : burr hole trephination and SDH removal에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ.문헌고찰
1. 질병의 정의
2. 원인
3. 질병의 병태생리
4. 경막하혈종의 진단방법
5. 증 상
6. 치 료
7. 예 후

Ⅳ. 간호과정
①간호사정
②활력징후
③가족사항 및 병력
④과 거 력
⑤NANDA 13가지 영역에 대한 간호력
⑥진단 검사
⑦경구, 비경구적 투약 및 정맥주입 약물

3.간호계획

결론

본문내용

방 및 치료
Marobiben
1amp 를
3횟수 1회로
IV
여러기관과 조직에서 염증과 관련된 염증성
Triaxone
AST (-)
1via
2횟수 1회로
9시 9시
IV
수술 전ㆍ후 감염예방
피부, 상처 및 연조직감염증
구내이상감, 천명, 어지러움,호산구 증가, 혈소판 증가
2)자료분석
문제
주관적/객관적 자료
관련요인
간호진단
낙상위험성
주관적
“난간 안올리고 자도, 떨어진 적
이 없어. 괜찮아.”, “지팡이
없이도 걸을 수 있나 볼라 그래
걱정 말고 들어가서 일 봐.”
“넘어질 뻔 했는데 괜찮아. 넘어
지면 말할게.”
객관적
낮에 낮잠을 주무실 때, side
rail이 내려져 있는 것이 관찰됨.
현재 환자의 옆에 보호자 keep
상태가 아님.
지식부족
지식부족과 관련된
낙상 위험성
변비
주관적 자료
“배변을 못봐서 속이 안좋아”
“여기온지가 벌써 5일이 다되 가는데 이거참...”
객관적 자료
내원하신 후로 배변을 못보심.
(5월 14일~ 5월 18일)
속 더부룩함 있으심.
부동자세
부동자세와
관련된
변비
통증
주관적
“머리가 아파”
“머리가 뻣뻣한거같아”
객관적
두통양상을 확인함.
두통으로인해 간간히 인상을
쓰고계심.
수술
수술과 관련된
통증
2. 간호진단
＃1.부동자세와 관련된 변비
＃2.지식부족과 관련된 낙상 위험성
＃3.수술과 관련된 통증
우선순위 : ＃3 →＃1→＃2
3.간호계획
＃3.수술과 관련된 통증
사정
주관적 자료
“머리가 아파”
“머리가 뻣뻣한거같아”
객관적 자료
두통양상을 확인함.
두통으로인해 간간히
얼굴을 찡그리고 계시고,
weakness 하심.
(배액관 삽입하고 계심)
진단
수술과 관련된 통증
목표
단기목표 →대상자는 통증이 감소하였다고 표현할 것이다.
대상자의 얼굴에서 1시간내에 찡그림이 사라질 것이다.
장기목표 →진통제를 요구하지 않아도 통증이 견딜만 하다고 할 것이다.
계획
환자의 통증형태, 통증부위를 사정한다.
환자에게 통증에 대한 정보를 제공한다.
활력징후를 2시간마다 체크하여 통증시 통증의 증상을 관찰한다.
음악, TV등의 전환요법을 실시하도록 격려한다.(기분전환은 통증에 대한 경험을 잊게 해주고 장시간 통증을 느끼지 않게 해준다)
통증에 대한 불안을 감소하기 위해 정서적 지지를 한다.
수행
통증의 위치와 정도를 확인하여 감소되었는지 점검하였다.
활력징후를 2시간마다 측정하여 기록하였다.
보호자에게 환자가 통증을 호소할 때에는 곁에서 환자를 지지하도록 하였 다.
통증이 있을 때에는 TV(바둑프로즐겨보심)를 보거나 휴식을 취하도록 교육하였다.
환자에게 통증이 심해지려고 할 때에는 참지 말고 간호사에게 진통제를 요구하도록 교육하였다.
의사의 지시에 따라 환자의 통증을 경감시켜줄 진통제 kinopoin(수술 염증 및 통증에사용)1amp을 N/S(100ml)와 mix하여 주사하였다.
평가
진통제 투여후 NO pain 양상을 보인 후 나아진 듯 잠이 드셨다.
＃1.부동자세와 관련된 변비
사정
주관적 자료
“배변을 못봐서 속이 안좋아”
“여기온지가 벌써 5일이 다되 가는데 이거참...”
객관적 자료
내원하신 후로 배변을 못보심.
(5월 14일~ 5월 18일)
속 더부룩함 있으심.
진단
부동자세와 관련된 변비
목표
단기목표 : 좌약을 통해서 변비를 완화시킨다.
장기목표 : 대상자가 완하제를 필요로 하지않고 스스로 배변할수 있다.
계획
배변을 보지못한 불편함의 정도에 대해 사정한다.
평소보다 많은 수분섭취를 권장한다(1000cc이상)
배액관을 제거한 후에 천천히 걷기, 가벼운 산책을 권장한다.
식이섬유가 많은과일이나 야채를 드시도록 권장한다.(키위,양파,고구마등)
수행
배변의 양과 상태에 대해 확인하였다.
배변후 불편감이 줄어들었는지 사정하였다.
처방에 의해 좌약을 투여하였다.
평가
대상자가 배액관 제거후에 천천히 움직이시며 병동을 돌아다니시는 것을 확인하였고, 좌약을 통해 일시적인 변을 보셨다.
＃2.지식부족과 관련된 낙상 위험성
사정
주관적 자료
“난간 안올리고 자도, 떨어진 적
이 없어. 괜찮아.”, “지팡이
없이도 걸을 수 있나 볼라 그래
걱정 말고 들어가서 일 봐.”
“넘어질 뻔 했는데 괜찮아. 넘어
지면 말할게.”
객관적 자료
낮에 낮잠을 주무실 때, side
rail이 내려져 있는 것이 관찰되
었음.
현재 환자의 옆에 보호자 keep
상태가 아님.
진단
지식부족과 관련된 낙상위험성
목표
낙상하지 않는다. 안전에 대한 사항들
(side rail을 올린다, 지팡이를 짚고 걷는다 등)을 이해하고 실천한다.
계획
침대의 바퀴 고정 여부를 확인하고, 고정시켜 놓는다.
수면 시나 평상시에 침대의 side rail을 올리도록 한다.
대상자에게 낙상의 위험성을 교육한다.
side rail을 올릴 것과 ambulation시에 지팡이를 꼭 짚을 것을 교육한다.
보호자에게 연락하여 대상자 옆에 keep할 수 있도록 한다.
call bell 사용법을 교육한다.
수행
낙상의 위험성에 대하여 교육하였다. 낙상주의 표지판을 걸어두었다.
낙상주의 환자표시인 분홍색 팔찌를 걸어두었다.
수면시 side rail을 올려주었다.
평가
낙상이 일어나지 않았다.
side rail을 올리고 낮잠을 자는 모습이 관찰되었다.
결론
CASE는 실습을 하고나서 두 번째로 쓰는 거라서, 쉬울거라고 생각했는데 대상자도 다 르고 대상자에관련된 문제도 다르기 때문에 대상자를 관찰하여 대상자의 문제를 도출 해 내는것이 중요하다고 생각되었다.
EMR차트는 처음 접해보는거였지만 이해하기쉽고 한눈에 볼수있어서 좋았다.
대상자는 경막하출혈이였는데 그 과정에서 질병의 조기진단의 중요성을 인식하였고, 대상자와 치료적 환경에 적응하면서 대상자의 문제들을 해결해 보려고 노력하면서 대 상자에 정신적, 신체적지지를 한결과 대상자에게 최고의 만족을 드리지는 못했지만 보 람을 느끼게된 CASE가 된 것 같다.
※참고문헌
최순희 외 9명(2010. 3. 10) 간호과정
박창수 외 (2010. 8. 5) 병리학
송경애 외 10명(2009. 8. 28) 기본간호중재의 적용
이향련 외 7명(2011. 1. 28) 성인간호학1
이향련 외 7명(2011. 1. 28) 성인간호학2
의학전문사전

키워드

만성경막하출혈케이스스터디,   만성경막하출혈간호진단,   경상대병원,   만성경막하출혈,   Chronic Subdural Hemorrhage,   만성경막하출혈 치료,   경막하혈종의 진단방법