STEMI, 심근경색증 케이스 (간호사정, 검사결과, 간호진단, 문헌고찰, 간호계획, 약물조사포함)

소개글

STEMI, 심근경색증 케이스 (간호사정, 검사결과, 간호진단, 문헌고찰, 간호계획, 약물조사포함)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 건강문제와 관련된 정보수집
2. 전반적인 건강상태 사정
3. 신체사정
4. 검사결과 기록지 (약물조사포함)
5. 주/객관적자료, 간호진단, 간호계획
참고문헌

본문내용

ST PA 검사결과 소견: Pulmonary edema
* mid Dyspnea 호소하심
* 1분에 1회 이상 객혈을 뱉는 모습 관찰됨(하루동안
검체통의 3/4정도 찰 정도의 양, 거의 피색깔에
가까운 묽은 객혈)
* 호흡 시 호흡보조근(어깨)를 사용하는 모습 관찰됨
* 밤에 앉아서 자는 모습 관찰됨
* Optiflow 로 O2 50L/min FiO2 0.8%로 inhalation
중에 SPO2 93%유지(거의 항상 90%초반대 유지)
#1. 심근경색,COPD로 인한 심폐기능 저하와 관련된 비효율적 호흡양상
* 1999. Acute Mi Dx & stent insertion (pLAD)
* 2015.09.11 ST elevation myocardial infarction
(STEMI) Dx & Segment 12 pLAD와 Segment 3
dRCA 폐쇄로 PCI 시행함
(TnI :14.25▲,CK-MB :212.5▲)
* 2015.09.15
-PH:7.482▲
-PCO₂:29.1▼
-PO₂:58.9▼
-WBC:18.49▲
* (15.09.12일)
-00시am chest pain 관찰됨
-08시am sinus tachycardia 관찰됨
* Optiflow 로 O2 50L/min FiO2 0.8%로 inhalation
중에 SPO2 93%유지, mid dyspnea 호소하심 (거의
항상 90%초반대 유지)
* CHEST PA 검사결과 소견: Pulmonary edema
#2. 관상동맥 협착, 폐부종과 관련된 심장 조직관류 감소위험성
* 현재 IV, A-Line(Lt radial), FCT
적용중임
* 2015.09.15
-WBC:18.49▲
-MONO#: 1.72▲
-Neutrophil # 15.94▲
-Seg NEU % 86.10▼
-ESR:41▲
#3. 침습적 시술과 관련된 감염의 위험성
* 2015.09.15
-activated PTT: 41.2▲
* Heparin, Astrix 투여중
-침습적 시술(IV, A-Line) 적용 유지중
#4. Heparin투여, 침습적 시술과 관련된 출혈위험성
* 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성하고(예: 입원과 관련된 수면장애) 우선순위별로 작성할 것
간호진단 기록지
번호
발생일
간호진단
해결일
서명
#1
2015.09.15
심근경색,COPD로 인한 심폐기능 저하와 관련된 비효율적 호흡양상
-
RN 노정호
#2
2015.09.15
관상동맥 협착, 폐부종과 관련된 심장 조직관류 감소위험성
-
RN 노정호
#3
2015.09.15
침습적 시술과 관련된 감염의 위험성
-
RN 노정호
#4
2015.09.15
Heparin투여, 침습적 시술과 관련된 출혈위험성
-
SN 소윤주
간호계획 간호진단 :COPD, 심근경색으로 인한 심폐기능 저하와 관련된 비효율적 호흡양상
간호목적 :대상자는 간호사에게 9월 18일 오후 2시 까지 “이제 편안하게 호흡할 수 있다.”고 말한다.
간호목표
간호지시
과학적 근거
#1. 대상자는 9월 18일 오후2시까지 ABGA가 정상범위 내로 회복된다.
a. 간호사는 1시간마다 대상자의 호흡수와 깊이, SpO₂, V/S를 사정하고 부속근육 사용, 입술 오므리기 호흡, 말하기 어려움 등의 증상을 확인한다.
활력징후(특히 호흡, SpO₂)는 호흡장애 정도와 질병과정의 만성 정도를 평가할 수 있는 유용한 지표이다.
b. 간호사는 대상자에게 처방된 진해거담제/기관지 확장제/진통제를 투여한다.
기관지 내 객담을 제거하여 산소공급과 호흡을 원활하게 한다.
1) 진해제(Antitussives)
중추에 작용 : Codeine, Hydrocordone,
말초에 작용 : Benzonate, Levodropropizine
2) 진통제 종류
(1) Non-narcotic analgesics (비마약성 진통제)
(2) Narcotic analgesics (마약성 진통제)
(3) Anticonvulsants & antiarrhythimics (항경련 & 항부정맥제제)
(4) Antidepressants (항우울제)
c. 간호사는 대상자를 반좌위 자세나 앉는 자세를 취하게 하여 원활한 호흡을 돕는다.
산소공급은 똑바로 앉은 자세에서 증진되고 호흡운동은 기도 허탈과 호흡곤란, 노력성 호흡을 감소시킨다.
d. 간호사는 대상자에게 처방된 O₂를 공급한다.
* 산소요법 방법
1) Nasal cannula
- 24~44% 산소농도 흡임 (저농도)
2) 산소마스크
1_ 단순마스크
40~60% 산소 공급 /12시간내 6~10L/min 으로 주입
2_ 부분 재호흡 마스크
60~75% 산소 공급
3_ 비재호흡 마스크
60~90% 산소 공급
e. 간호사는 9/5일 7pm에 대상자에게 지나치게 숨이 찰 정도로 움직이는 것을 최소화하도록 하고 침상휴식/심호흡/객담배출을 수시로 격려한다.
대상자가 움직임으로 인해 숨이 차는 증상을 느끼고 있으므로 활동을 최소화 하도록 격려한다.
f. 간호사는 대상자에게 조용하고 안정된 환경(기계음 최소화, 조명 감소, 양 옆 커튼치기 등)을 제공한다.
조용하고 안정된 환경은 대상자의 안정과 원활한 호흡을 돕는다.
g. 간호사는 대상자에게 6시간마다 흉곽물리요법(진동법, 타진법)을 수행하여 객담의 제거를 용이하게 한다.
① 체위 변동(postural drainage) :
체위 변동에 의한 분비물의 제거는 하루에 3~4회 식사 전과 취침 시에 시행하고, 1회 시행 시간은 30분을 넘지 않는 것이 좋다.
② 두들김과 진동(percussion/vibration) :
체위 변동을 한 상태에서 그 부위를 컵 모양을 한 손바닥 또는 고무컵 등으로 두들기거나, 기계 등을 이용하여 진동을 유발한다.
일반적으로 두들김과 진동, 그리고 기침의 순서로 진행하는 것이 효과적이다
h. 간호사는 대상자의 ABGA 분석 결과를 모니터한다.
대상자의 과탄산 혈증과 저산소혈증을 확인하고 정확한 상태를 파악할 수 있다.
*ABGA 정상범위
PH : 7.35~7.45
PCO2 : 35~45 mmHg
PO2 : 75~100 mmHg
HCO3 : 22-26 mEq/L
BE : -2~1 mEq/L
SaO2 : 96~100 %

키워드

STEMI,   급성심근경색,   급성심근경색 간호,   급성심근경색 문헌고찰,   심근경색문헌고찰,   심근경색간호진단