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뇌실 Cerevral Ventricle
2. 맥락총(Choroid plexus)
3. 뇌척수액(cerebrospinal fluid, CSF)
Ⅱ. 생리(Physiology)
1. 뇌척수액의 흐름
Ⅲ. 병리(Pathology)
1. 수두증(hydrocephalus)
Ⅳ. V-P Shunt 수술과정
1. 준비물
2. 수술 간호과정
Ⅴ. 간호과정
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진단명
① Subarachnoid hemorrhage from anterior communicating artery (SAH)
② Intra cerebral hemorrhage intraventricular (ICH)
* 주 수술명
① Aneurysmal / ② Ventricular-Peritoneal shunt (V-P shunt)
2. 간호력
3. 간호과정
-간호진단
기도개방 유지불능
피부손상 위험성
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피부손상위험성
날짜
사정
간호 목표
간호 계획
이론적 근거
간호 수행
평가
12/4~
12/7
O.Data:
1.2003년
ICH(intracerebral hemorrhage)진단 받고 op.
2. 2004년 3월 11일
Hemorrhagic
infarction in left
MCA(Middle Cerebral Artery) 진단받고
operation(Decompressive Craniectomy in left
tro
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피부가 꺼칠하고 탄력이 떨어짐
6. 24시간 침대에서 생활함
7. 배꼽 오른쪽에 드레싱 해 놓은 곳을 손으로 뜯음
8. 24시간 사지에 억제대를 해놓음
9.TPN 제공되지 않고, 제공된 음식의 1/3이상 섭취 못함
간호진단
부동과 관련된 피부손상위험성
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손상을 받으신 환자들은 대부분 무의식이거나 장애를 가지고 계신다.
이번 케이스 대상자 또한 정신적인 장애로 악화되지 않았지만 부동마비로 인해서 장기간 침상 안정을 하고 계신 분이셨고 실습이 거의 끝나갈 때쯤 휠체어를 통해 병실
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피부손상 위험이 관찰되지 않았다.
대상자는 퇴원 할 시 피부손상이 관찰되지 않는다
->9/24일 평가시 욕창의 크기는 커지지 않았으며 점점 호전됨이 보임.
대상자에게 퇴원 할 때까지 자원봉사자가 꾸준히 규칙적으로 피부 관리를 한다.
->
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피부상태를 사정하여 기록했다.
평가
1. 대상자의 체중이 감소하지 않았다.
2. 대상자의 섭취, 배설량이 균형을 이루었다.
3. 대상자의 피부가 탄력적인 상태를 유지했다.
#3
광선요법으로 인한 묽은 변 배설과 관련된 피부손상 위험성
간호사정
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피부손상 (실제적)
5> 간호과정
- 간호진단
#1 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상
자료
주관적 자료
“...”
객관적 자료
O2를 착용하고 있다.
호흡
26
27
24
27
분비물을 suction하고 있다.
호흡
30
30
30
30
호흡
30
21
24
25
간호
진단
분비물과 관련
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피부손상
사정
주관적 자료
객관적 자료
-
-부동 상태로 움직일 수 없다.
-피부상태는 탄력이 없으며 건조하다.
-대상자의 coccyx부위 Grade2의 sore(10*10)
욕창사정도구(Braden scale)
항목/점수
1점
2점
3점
4점
합계
감각인지
완전제한
매우제한
약간제
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피부손상
사정
주관적 자료
객관적 자료
-
-부동 상태로 움직일 수 없다.
-피부상태는 탄력이 없으며 건조하다.
-대상자의 coccyx부위 Grade2의 sore(10*10)
욕창사정도구(Braden scale)
항목/점수
1점
2점
3점
4점
합계
감각인지
완전제한
매우제한
약간제
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피부층이 얇은 아동과 노인
-노인은 통증에 대한 민감도 감소
-개방된 상처와 손상된 피부를 가지고 있는 환자
-부종이나 반흔이 형성된 부위(반흔 형성된 부위의 온도 자극에 대한 감각 감소)
-말초혈관질환(체순환의 장애와 국소적인 조직
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피부 손상 모두 확인합니다.
63
④
저산소증에서는 저혈압이 나타날 수 있으나 고혈압은 전형적이지 않습니다.
64
⑤
치매 환자 간호의 기본 원칙을 모두 포함합니다.
65
②
신생아 정상 심박수 범위입니다.
66
③
피부 준비 시 알레르기, 소독,
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손상된 피부나 상처의 드레싱을 한 경우 등을 들을 수 있습니다.
+ 눈에 보이는 오염이 있을 경우, 손 씻기를 시행합니다.
+ 눈에 보이는 오염이 없는 경우, 손 소독을 시행합니다.
5. 수혈 후 부작용과 간호중재
1) 수혈 초기 부작용 : 급성용혈,
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피부 손상 방지
⑤ 모두 해당
63. 저산소증 증상에 해당하지 않는 것은?
① 청색증 ② 혼수 ③ 과도한 졸림 ④ 고혈압 ⑤ 호흡 곤란
64. 치매 환자의 행동 문제 중 적절한 간호 방법은?
① 일관된 일과 유지 ② 자극 최소화 ③ 안전한 환경 조성
④
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손상이나 위축되어 피부가 딱딱해지고 인슐린 흡수율이 떨어진다.
63. 투약 후 남은 약물은 어떻게 보관하는지
마약류는 사용하고 남은 마약을 정확하게 기록하고 약국에 반납하고 앰플은 폐기합니다.
64. 심폐소생술에 대해서
cardio pulmonary r
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