국민건강보험에 재정과 쟁점

목차

Ⅰ. 건강보험제도의 변천과정
1. 제도 도입기(1963∼1976)
2. 제도발전기(1977∼1987)
3. 전국민 의료보장기(1988∼1998)
4. 통합의료보험 실시(1999∼)

Ⅱ. 건강보험 적용 대상

Ⅲ. 건강보험의 재정
* 보험료 산정 방법 1. 직장가입자 2. 지역가입자

Ⅳ. 건강보험 급여
1. 보험급여의 구분
2. 급여내용 - 요양급여, 건강검진, 요양비, 분만비, 장애인 보장구 급여비 본인부담액 보상금, 장제비
3. 본인부담 환급금
4. 급여제한 및 정지
5. 비급여대상

Ⅴ. 관리운영체계

Ⅵ. 건강보험 재정위기

Ⅶ. 쟁점
1. 재정통합을 둘러싼 문제
2. 민간의료보험

본문내용

안정의 목적으로 갖고 있어 보험제도의 장기재정안정을 가져오기는 어렵다.
장개재정 안정은 급여비 증가요인 보다는 재정안정을 위한 구조적 틀의 구성이 중요하다. 앞서 언급했듯이 지불보상제, 전달체계, 의료의 공공성이라는 세 가지의 매개체를 통해 의료비 증가가 이뤄지므로 이들 매개체를 잘 관리함으로써 장개재정안정의 제도적 기전을 마련할 수 있다. 이들 세 가지 매개체 중 우리나라가 정책적으로 구사할 수 있는 부분은 지불보상제도의 개편이라볼 수 있다.
행위당수가제는 공급자로 하여금 더 많은 의료를 공급할 동기를 부여하는 제도이다. 민간의료중심의 의료제도 내에서 공급자들이 이윤 혹은 소득을 극대화하려는 유인이 존재하는 상황하에서 현행 행위당수가제는 우리나라의 의료비 및 급여비 증가를 가속화시키는 가장 큰 원인이 되고 있다. 따라서 현행 행위당수가제는 선불제의 한 형태로 전환되어야 한다. 선불제의 구체적 형태로는 포괄수가제와 총액계약제가 있는데 현재 정부주도하에 포괄수가제가 시범사업으로 진행되고 있는 만큼 이 제도의 지속적 확대추진이 요망된다.
Ⅶ. 쟁점
1. 재정통합을 둘러싼 문제
1980년대부터 의료보험의 통합운영이 이슈화되어 20여년 동안 수많은 논쟁과 우여곡절을 거쳐 1997년 12월 31일 국민의료보험법이 제정되어 1998년 10월 1일부터 공·교공단과 227개의 지역조합이 조직상 통합되어 국민의료보험관리공단이 단일보험자로서 전국민의 약 60%에 해당하는 2,800만명의 보험가입자를 관리하게 되었다. 그렇지만 공교가입자와 지역가입자의 재정은 구분하여 계리해 왔다. 그 후 1999년 2월 8일에 직장가입자까지 완전히 통합하는 국민건강보험법이 제정되어 2000년 7월 1일부터 시행되면서 그 동안 다보험자 방식으로 운영되어 왔던 의료보험의 관리운영체계가 국민건강보험공단의 단일보험자 체계로 구축되었고, 2001년 1월부터는 직장가입자와 공교가입자의 재정을 통합하여 운영하며, 2002년 1월부터는 직장가입자와 지역가입자의 보험재정까지 통합되어야 한다고 명시되어있다. 그러나 재정통합시행이 임박한 시점을 앞두고 한나라당과 정부여당간의 정치적 논란이 일어나고, 건강보험재정문제를 둘러싸고 각계 각층의 이해단체들 사이에 갈등과 대립이 확산되면서 재정통합에 대한 논란이 일어났다. 이에 여야 정치권은 건강보험개정법률에 의해 건강보험 재정통합을 1년6개월 유보하기로 합의했다.
< 재정통합에 관한 찬.반논리 >
찬성
반대
정부, 여당, 민주노총, 일부시민단체
야당, 한국노총, 경총, 전경련
직장·지역구분이 과연 필요한가?
지역의보의 소득파악률이 미비
직장.지역가입자간의 형평성문제발생(직장가입자가 손해)
소득 재분배를 통한 사회적 연대와 통합을 위해서
건강보험재정 통합은 '위헌'이다
조직의 효율적 운영-재정분리시 예산낭비
조직운영의 비효율초래
재정분리시 늙고 병약하면 지역가입자로
이동하게 된다.
현행 보험료 부과체계개선필요
2. 민간의료보험
1) 찬성의 입장
① 민간 의료보험 도입의 당위성
현재의 공보험은 어느 누구에게도 만족을 주지 못하고 있으며 노인인구의 증가는 의료비 지출의 증가를 가져와서 현재의 공보험 만으로는 한계가 있다. 결국 공보험을 축소하여 최저선까지 의료보험 해택을 주고 나머지는 민간보험에서 국민이 선택할 수 있도록 해야한다.
② 시행 방법에 대하여
공보험은 감기와 같은 가벼운 질병에 대한 해택 보다는 수 천만원 이상의 무거운 질병을 맡는 역할을 해야한다. 현재 보험료의 73%가 "소액 질환"에 지출되고있으며 이 때문에 정작 암과 같은 고가의 치료비가 필요한 병에는 보험 해택을 못 받고 있다. 이러한 가벼운 질병에 대한 보충 급여는 민간보험과의 경쟁형태로써 시행하는게 바람직하다.
③ 민간보험의 활성화를 위하여
민간 보험자에 대한 자격요건 및 감독권의 강화, 소비자 보호조치, 개인 보험회사와 건강보험공단간의 의료정보 공유가 반드시 이루어져야 한다.
그러나 민간 보험의 활성화가 건강보험 재정 파탄의 근본적인 해결책은 아니며 공보험의 급여수준을 최저선으로 낮추는 것 역시 보험료 인하요구와 맞물리게 되므로 해결책이 될 수없다. 현재의 공보험 체제에서의 여러 가지 문제는 공보험의 실패에서 초래되었다는 점도 고려되어야 하며 낮은 진료비 체계로 인하여 "3시간대기 3분 진료"를 초래하는 것이 그 좋은 예이다.
2) 반대의 입장
민간 보험의 도입이 초래하게 될 문제
① 평균적 의료해택의 축소
공보험의 위축을 필연적으로 초래하게 되어 공보험의 급여수준이 지금보다 현저히 감소하며 전체적 의료 해택은 감소하게 된다. 제한된 수준의 민간보험을 도입하자는 주장 역시 시장의 매커니즘이 발동하면 사실상 통제불가능이 되며 총 의료비 지출은 증가해도 국민이 누리는 의료서비스의 질은 더 낮아질 것이다.
② 가입자의 제한
민간 보험이 저소득자와 병약자의 가입을 제한하고 고소득의 건강한 사람만 가입시키려 할 것이다.
③ 개인정보의 누출
개인의 중요한 정보인 병력 정보가 개인 회사에 넘어가게 되며 이것은 정보 비공개 문제로 이어져 의료수가의 계산 근거가 불분명해지고 이것은 의료비지출 인상을 낳는다.
④ 의료기관의 양극화
국민적 위화감과 소득에 따른 의료기관이용의 양극화를 초래하게 된다.
⑤ 건강보험의 재정 악화
민간보험의 도입은 재정을 더욱 악화 시킬 수도있는데, 외국의 경우에서 보듯 민간보험은 보험 해택 범위를 제학하기 위해 기본 진찰 항목은 공보험에 떠 넘길 가능성이 크다.
3. 정부의 입장
민간 보험의 필요성에 대하여
- 국민의 다양한 의료욕구를 감안할 때 그 필요성은 인정된다.
현재 건강보험은 재정이 어렵고 민간 보험업체는 질병 위험률에 대한 정보 미흡으로 다양한 상품을 개발하지 못하고 있다. 이러한 상황에서 건강 보험이 기본 급여를 맡고 나머지를 민간 보험이 맡을 경우 새로운 사회적 갈등이 우려되며 실제 의료해택이 시급한 계층이 소외될 가능성이 크다.
- 요양기관 계약제와 민간보험 활성화는 외국 병원 자본이 국내 시장에 진출할 기폭제가 될 가능성이 높으며 가격 경쟁력의 차이로 인한 서비스의 질 저하가 우려되는바 민간보험의 활성화는 중장기 과제로 넘기는게 바람직하다.

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