의료사회사업의 관련제도

목차

제 1절 의료사회사업활동의 근거
1. 의료사회사업의 제도적 근거
제 2절 현 제도의 문제점과 개선안
1. 의료법 시행규칙의 문제점과 개선안
2. 국민건강보험 인정수가에 대한 문제점과 개선안
제3절 의료법과 의료보장제도
1. 의료법
2. 의료보장제도
1). 국민건강보험
2). 의료급여

본문내용

환자에게 적절한 시기에 적절한 제공자로부터 대형병원의 환자집중을 완화시키고, 1차 의료 공급기반을 확충하자
문제점
-1차 의료기관은 약물중심의 질병치료에 치중하여 1차 의료를 공급하지 못하였음
-3차 의료기관은 연구 개발과 교육기능의 강화보다는 내원하는 모든 종류의 환자 진료 에 치중하여 환자집중을 더욱 심화시켰음
-환자의뢰는 요식행위로 전락
해결책
-의료전달체계가 잘 이루어지기 위해서는 전문의와 일반의의 기능정립 및 각급 의료기 관의 역할이 중요
-의료기관의 균형있는 분재와 의료수준의 격차 및 국민의 의료에 대한 인식과 그 활용 태도 등이 바람직하게 개선되어야함
-각급 의료기관, 특히 3차 및 2차 의료기관에서의 경영을 이유로 한 외래환자의 유치 를 자제하여야 할 것
-본연의 역할로서의 의학연구와 신의료 기술의 개발에 힘써야 할 것
가. 1차 진료단계
-주민들의 건강서비스에 처음 접촉하는 의료기관
나. 2차 진료단계
-해당과 전문의가 진료하는 것. 병원급.
다. 3차 진료단계
-의과대학 부속병원이나 그 기능에 준하는 병원에서 하는 분야별 전문진료
라. 특수진료
-격리 또는 장기요양 및 치료가 필요한 환자나, 특수방사선치료나 동위원소치료, 정신 치료 등 특수치료가 필요한 환자를 전문적인 시설이나 인력을 갖춘 특수병원
2. 의료급여
진료비가 없거나 기타 무능력으로 치료받을 수 없는 처지에 있는 사람들을 위해 국가가 그 진료비를 부담하는 공적부조방식의 사회보장이다.
*의료급여환자에 대한 사회복지사의 역할
① 공정한 입장에서 대상자를 선정하도록 하는 역할.
② 의료급여대상자가 된 자가 여러 이유로 인하여 의료급여 서비스를 받을 수 없는 경우에 개입하여 의료혜택을 받을 수 있도록 하는 역할.
③ 도움을 필요로 하는 환자를 조기발견하고 그들이 도움을 적절하게 받을 수 있도록 연결④ 퇴원한 이후, 사회적응을 할 때까지 복지시설 알선 등의 자원연결, 사후지도(follow up)를 하는 역할
1) 의료급여제도의 개념
의료비 보장으로서의 의료급여: 빈곤에 대한 대책의 일환으로 보는 시각
의료자체 및 건강보장으로서의 의료급여: 전 국민의 질병으로부터의 해방을 위한 것으 로 보는 시각
2) 의료급여의 연혁
- 1961년에 제정된 생활보호법을 근거로 저소득자, 무능력자 및 무의ㆍ무탁자 등과 같은 취약 계층에 대해 무료진료 혜택의 진료사업을 실시한 것이 효시
- 1977년에 의료보호법 제정
- 1979년 1월부터 적극적으로 의료보호사업 실시
- 1990년도부터 전국 전산일원관리체계 구축
3) 의료급여제도의 개요
(1) 의료급여증의 발급(법 제7조, 시행규칙 제 5조, 제 6조)
-의료급여증은 세대당 1매씩 발급함이 원칙
(2) 의료급여심의위원회 구성 및 운영(법 제3조, 시행령 제3조)
- 특별시ㆍ광역시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구에 의료급여심의위원회를 둔다.
(3) 의료급여의 자격 대상
의료급여대상자의 책정(시행규칙 제 2, 4조)
급여기관이 매년 지역적 특수성, 보호의 필요성 등 객관적 기준에 의해 세대별로 소득과 재산 등의 생활 실태를 조사하여 보건복지부장관과 시, 도지사가 시달한 종별 대상자수 범 위 안에서 의료급여대상자를 책정한다. 다만, 추가로 급여대상자를 책정할 수 있도록 여유 를 두어야 한다.
의료급여대상자의 구분(법 제4조, 시행령 제 11조, 시행규칙 제 3조)
p382 <표 6-10> 참고
자격유지기간(시행규칙 6조)
급여기관이 대상자로 책정한 날로부터 당 해 년도 12월 31일까지 그 자격이 유지된다. 다만 이재민 등 급여기관이 특별하게 기간을 정하는 경우에는 급여기관에서 정한 기간까지 자격이 유지된다.
(4) 의료급여의 내용: 진찰, 처치, 수술 기타의 치료, 약제 또는 치료재료의 지급, 의료시 설에의 수용, 간호, 이송 기타 의료목적 달성을 위한 조치, 분만
(5) 의료급여의 종류별 진료비 부담
p.383 <표 6-11> 참고
(6) 의료급여 진료기관
- 제 1차 진료기관 : 통원에 의한 진료를 담당
- 제 2차 진료기관 : 입원에 의한 진료를 담당
- 제 3차 진료기관 : 전문인력과 특수시설 장비를 필요로 하는 특수진료기관
(7) 의료급여 진료체계(법 제 2조, 시행령 제 13조, 제 14조, 제 15조, 시행규칙 제 11조)
- 시도지사가 설정한 진료지구별로 지정된 진료기관에서 단계별로 실시
- 진료구를 벗어날 경우 원 진료기관에서 ‘진료의뢰서’를 발급받아 타 진료기관에 제출
- 특수질환의 경우 보건복지부장관이 지정한 3차진료 제공
(8) 의료급여의 제한(법 제 12조)
- 자신의 범죄행위나 사고를 발생시켜 의료급여가 필요한 경우
- 제 3자의 고의와 과실행위에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
- 정당한 이유 없이 법의 규정이나 의료급여진료기관의 지시에 따르지 아니한 경우
4) 의료급여의 문제점과 개선안
(1) 진료비 지급의 연기와 진료기피
- 의료급여 사업의 관리 운영을 맡고 있는 자치단체가 예산부족을 이유로 저소득층의 진 료비 지급을 계속 미루어, 의료급여 대상자들에 대한 병, 의원과 약국의 진료 및 조제기 피의 주된 원인이 되고 있다.
보험요양기관에서는 투자비에 대한 회전율이 낮은 의료급여환자는 기피하고, 투자비의 회전율이 비교적 높은 건강보험 환자를 선호하게 되는 현상이 일어나고 있다.
(2) 불필요한 이용 증가
- 의료급여 1종환자는 의료비를 본인이 부담하지 않아 의료기관이나 약국을 불필요하게 많이 이용하는 경향을 보인다.
반면, 일부 의료기관에서는 의료급여 1종 대상자에 대한 과잉진료를 일삼아 건강보험 재 정파탄의 한 원인으로 지적되고 있기도 하다.
(3) 개선방안
- 의료급여 예산의 확충
- 의료급여 대상자 선정과 그 범위의 객관성 제고 방안 강구
- 진료기피 행위나 진료기관의 부당 청구 여부에 대한 감시 빛 진료비의 심사와 지급체 계확립
제 1절 의료사회사업활동의 근거
1. 의료사회사업의 제도적 근거
제 2절 현 제도의 문제점과 개선안
1. 의료법 시행규칙의 문제점과 개선안
2. 국민건강보험 인정수가에 대한 문제점과 개선안
제3절 의료법과 의료보장제도
1. 의료법
2. 의료보장제도
1). 국민건강보험
2). 의료급여

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