패혈증(sepsis) CASE 대상자 사정

소개글

패혈증(sepsis) CASE 대상자 사정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

환아간호력

간호과정

본문내용

한다.
의식수준의 감소 정도를 관찰한다.
[목표달성됨]4시간 이내에 체온이 36.5℃로 떨어짐.
사정
(Assessment)
진단
(Diagnosis)
계획
(Planning)
중재
(Intervation)
평가
(Evaluation)
주관적자료
(Subjective Date)
객관적자료
(Objective Date)
냉요법 실시
-최소한의 옷입기, 피부를 공기에 노출시키기, 방 온도를 낮추기, 공기순환을 증가시키기, 피부에 차고 습기 많은 찜질을 적용하기(ex.이마)
-미온수욕, 냉수욕, 얼음주머니 이용해 간호수행시 떨림이 생기지 않도록 하고 이를 최소화 하기 위해 담요로 사지를 싸줄 수 있다.
사정
(Assessment)
진단
(Diagnosis)
계획
(Planning)
중재
(Intervation)
평가
(Evaluation)
주관적자료
(Subjective Date)
객관적자료
(Objective Date)
"아이가 소변량이 많아졌어요."
“체중이 왜 감소되죠?”
“아이의 소변색이 진해요”
“아이 입술이 계속 마르네요.”
“어제도 구토를 했어요.”
“설사를 계속하는데 괜찮나요?”
GA : 40weeks
R/O Sepsis, NEC
US Abdomen(일반) -
abd.distension, vomitting, fever,(R/O NEC)
SG(뇨비중)
- 1.010 [1.010-1.025]
Hct-38 [38.0-54.0%]
BUN-5.1 ↓[8.0-20.0㎎/㎗]
Na-131 ↓[135.0-145.0㎜ol/L]
혈청 삼투압-273↓[280.0-295.0mOsm/㎏]
HCO3-20.7 ↓[21.0-28.0㎜ol/L]
피부탄력성 감소
체중
-1일:3.8㎏/ 2일:4㎏/ 3일:3.74㎏/ 4일:3.97㎏/ 5일:3.95㎏/ 6일:4㎏/ 7일:4.12㎏
위관영양(L-tube)을 함
피부와 점막이 건조함
대천문이 함몰되어 있음
과도한 체액 상실과 관련된 체액부족 위험성
4일이내에 구토, 설사를 통한 수분 및 전해질의 손실이 없다.
4시간마다 활력징후, 피부긴장도, 점막과 정신상태를 사정한다.
6시간마다 구강점막을 조사한다.
6시간마다 뇨비중 검사를 한다.
매일 체중을 측정하고 기록한다.
처방에 따라 비경구로 수액을 주입한다.
섭취량과 설량을 정확하게 기록한다.
적절한 수분섭취를 유지하는 방법에 대해 보호자를 교육한다(수분섭취를 권장한다).
처방된 지사제를 투여한다.
혈중 전해질치를 확인하고 비정상이면 보고한다.
유제품을 금한다.(ex.우유, 생크림, 연유, 버터, 치즈, 요구르트 등)
[부분 목표달성됨]
4일이내에 구토로 인한 수분 및 전해질의 손실이 없음. 설사는 하루에 1번으로 줄음.
사정
(Assessment)
진단
(Diagnosis)
계획
(Planning)
중재
(Intervation)
평가
(Evaluation)
주관적자료
(Subjective Date)
객관적자료
(Objective Date)
소변의 색이 짙음
vomiting
-3일:4회/ 4일:4회/ 5일:2번
diarrhea
-3일:2-3회/5일:2회
(출생시부터 loose stool)
I/O
-3일:150㏄/소변360㏄+대변2회
4일:290㏄/소변490㏄+대변2회
5일:260㏄/소변450㏄+대변1회
6일:320㏄/소변510㏄+대변3회
7일:400㏄/소변440㏄+대변2회
심박동 증가
-3일:(120회/분)/4일:142회/5일:150회/6일:144회/7일:146회
혈압감소
-3일:110/70㎜Hg/4일:80/50㎜Hg/7일:80/50㎜Hg
구토가 많이 있을시에는 진통제를 투여한다.
구토의 유형, 토물의 양상, 구토와 관련된 아동의 행동에 대해 정환히 사정한다.
구토후 입안을 헹구어 준다.
심한 탈수와 구토 경우 처방대로 정맥 내 수액을 투여하고 관리한다.
대변 손실을 대체하기 위해 경구용재수화용액(ORS)을 투여한다.
보호자에게 소변이나 젖은 기저귀 수를 포함하여 탈수의 증상과 구강으로 섭취한 수액과 배변의 양, 횟수를 관찰하고 기록할 수 있도록 교육한다.
보호자에게 매일 체중을 측정하고 기록할 수 있도록 교육시킨다.
사정
(Assessment)
진단
(Diagnosis)
계획
(Planning)
중재
(Intervation)
평가
(Evaluation)
주관적자료
(Subjective Date)
객관적자료
(Objective Date)
“우리 아기가 금방 괜찮아질까요?”
“아이가 눈도 못 마주치고 밥도 잠도 잘 못자서 걱정되요.”
“아이가 갑자기 잘못되진 않겠죠?”
“우리 아이는 왜 이렇게 열이 안 내리죠?”
아이의 이야기를 할 때 걱정스러운 표정
대화시 손가락으로 똑똑 두드리는 습관이 있음
눈물을 약간 글썽거리심
수면곤란
손톱을 물어뜯음
현재의 걱정, 근심을 말로 표현함
조심성의 증가
불안한 모습
신경이 예민함
찡그린 표정과 통증이 있을 때 눈썹을 찌푸림
화장실을 자주감
아동의 질병 및 입원에 대한 두려움과 관련된 불안
4일 이내에 불안의 격심한 증상 없이 현재의 질병상황에 대처한다.
보호자의 감정이 변할 때 마다 10분씩 함께 있어준다. 기꺼이 들어줄 수 있다는 의사를 표현하고 스스로 말하도록 강요하지 않는다.
곧 일어날 일에 관해 무엇이든 정확하고 간결하게 설명한다.
보호자의 말을 주의깊게 경청한다.
감정을 말로 표현하도록 도와준다.
보호자에게 요구나 요청을 하지 않는다.
가능한 한 환경의 스테레스원을 많이 확인하여 이를 감소시킨다(사람도 포함).
보호자의 편안감을 증가시키는 것을 알아내고 이를 실시한다.
극도의 불안을 경험하고 있을 때는 곁에 있어준다.
4일이내에 표정이 밝아지셨으며 현재의 질병에 대한 부작용에 관심을 가지고 물어보심.
사정
(Assessment)
진단
(Diagnosis)
계획
(Planning)
중재
(Intervation)
평가
(Evaluation)
주관적자료
(Subjective Date)
객관적자료
(Objective Date)
아이의 간호를 결정할 때 가능하면 보호자를 참여시킨다.
불안 행동을 접하는 가족, 의미있는 사람들을 지지한다.
보호자에게 적어도 4시간 간격으로 이완요법을 실시하도록 교육한다(ex.명상요법, 상상요법, 근육이완요법 등)

키워드

sepsis,   패혈증,   NEC