NSICU CASE STUDY

목차

1. 대상자의 건강력
1) 입원동기
2) 주호소
3) 가족력
4) 과거력
5) 음주 및 흡연습관

2. 대상자의 건강양상

3. 신체검진

4. 검사

5. 투약

7. 참고자료

8. 간호진단

본문내용

일차 파열 이후 첫날 4%, 14일째 15-20%정도의 빈도를 보이고, 6개월 내에 50%이고 이로 인한 사망률은 매년 2%씩 증가 합니다. 재출혈의 위험은 출혈 후 첫 6시간이 가장 높고, 재출혈에 의한 사망의 50%가 1개월 내에 일어나는 것으로 보고됩니다. 지주막하출혈 이후 지주막하 공간에 있는 혈관들이 수축을 일으켜 뇌혈관 연축이 발생하고 이로 인한 허혈성 신경학적 장애를 일으킬 수 있습니다. 뇌혈관 연축은 재출혈에 의한 경우보다 영구 장애나 사망의 더 중요한 원인일 수 있습니다. 특히 지주막하출혈 3일 이후에 시작하여 6-8일째 가장 많이 관찰되며, 약 14-17일까지 발생할 수 있습니다. 원인은 출혈에서 나온 혈관수축성 물질이 혈관을 직접 수축시키거나, 뇌척수액에 섞여 들어가 출혈 부위 이외의 혈관을 수축시키는데 이런 수축이 장기화될 때, 혈관벽 자체에 변성이 생겨 연축이 일어나는 것으로 보고되고 있으나, 그 정확한 기전은 아직 잘 모릅니다. 지주막하출혈 후 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나, 뇌척수액의 흡수를 막아 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아 발생합니다. 급성 수두증과 관련있는 인자로는 고령이나 CT에서 뇌실내 출혈이 있었거나, 고혈압을 동반하는 경우, 후방순환계 동맥류 파열 등이 있습니다. 이 외에도 저나트륨혈증, 저혈압, 심부정맥, 혈전증 및 폐색전증, 경련 등이 동반될 수 있습니다.
급성기 지주막하출혈 환자에서의 치료는 위와 같은 재출혈, 뇌혈관 연축 등을 예방하기 위해 혈압과, 혈관 내 혈액양을 적정량으로 유지하고,칼슘 길항제와 같은 약물치료를 병행하고, 체내의 전해질 균형을 맞추며, 심부정맥, 혈전증 및 폐색전 증의 발생유무를 확인하고, 경련 예방치료를 하게 됩니다. 만약 뇌동맥류 파열이 확인된 경우 개두술을 통한 동맥류 결찰술이나 분리형 풍선이나 GDC 코일을 이용한 동맥류 색전술 등을 환자의 상태, 동맥류의 크기와 위치, 합병증의 유무 등에 따라 담당의사가 결정하게 됩니다.
6. 간호진단
#ICP 상승과 관련된 조직관류 장애
자료수집
-23일 E에 투통을 호소하셨다.<3~4점>
-CT상 출혈과 함께 혈관의 직경이 좁게 나타났다.
-lumbar drain 중이시며 아직 blooding 상태임.
-Drowsy상태.
-10/23: I=3445. O=3394
간호목표
-ICP가 더 이상 높아지지 않게 한다.
간호계획 및 수행
-침상을 30도 높여주어 반좌위 상태를 한다.
-혈관이 좁아진 상태로 Nimotop를 투여한다.
-스트레스를 감소시키기 위하여 조용한 환경과 함께 가능한 한번에 처치를 끝낼수 있도록 한다.
-과도한 수분섭취를 피한다.
-SBP를 180mmhg 로 유지시킨다.
-매시간 V/S을 하여 변화 양상을 관찰한다.
-대변을 보실 때 너무 힘을 주지 않도록 교육시킨다.
-I/O 체크를 매시간 마다 측정한다.
간호평가
-더이상 의식수준이 나빠지지 않았다.
-23일에는 BP가 160~170mmhg 이였고, 24일에는 약 150mmhg로 낮아졌다.
-24일에는 두통을 호소하지 않으셨다.
-10/24: I=3407 O=3470
# 외적요인과 관련된 감염 위험성
자료수집
-Craniectomy (Rt frontal)하셨으며 dressing
-lumbar drain 중이시며 아직 blooding 상태임.
-C-line, A-line을 가지고 계심.
-foley catheter중임
-fever 보이시며 ice-bag 사용중
-Bed Rest 중이심
간호목표
-정상범위의 체온을 유지한다.
-정상범위의 백혈구수를 유지한다.
-수술부위와 상처부위가 깨끗하고 화농성 배액이 없다.
-line 부위에 염증 징후가 전혀 없다.
-욕창이 생기지 않게 한다.
간호계획 및 수행
-position change 할때 손을 깨끗이 씻고 비닐 장갑을 낀다.
-항생제(acopex, XXSAGA) 사용.
-감염될 가능성이 있는 환자와 격리 처리한다.
-fever 상태로 매 시간마다 체온 측정하고 ice-bag을 제공한다
-foley catheter를 비울 때 손을 소독을 하고 장갑을 낀후 알콜솜으로 닦으면서 비운다.
-Drowsy인 상태로 line를 만지지 않게 한다.
-수술부위 dressing 한다.
-처치시 line의 부종과 발적 감염 증상을 관찰한다.
-2시간마다 체위 변경을 한다.
간호평가
-fever가 있었으나 정상 범위로 돌아왔다
-백혈구 수치가 첫날에는 높았으나 두 번째 날은 정상 범위로 되돌아왔다.
-수술부위가 깨끗하다.
-line 염증 징후가 없다.
-욕창이 생기지 않았다.
#부동과 관련된 피부손상 위험성
간호수집
-의식상태가 Drowsy 이시다.
-bed rest 상태로 24시간동안 누워 계신다.
-NPO 상태이셔서 처음 weight가 63.5kg 58.4kg이다.
-GCS에서 운동이 45 로나타났다.
- “다리가 벽이 높아”
간호목표
-욕창이 생기지 않는다.
-영양섭취를 충분히 한다.
간호계획 및 수행
-발적, 부종등 피부상태를 관찰하고 피부상태와 변화를 기록보고한다.
-back massage를 해준다.
-공기패드를 사용하여 욕창을 예방한다.
-2시간마다 체위 변경을 해준다.
-영양섭취를 권장한다.
-피부를 청결하고 건조하게 유지시킨다.
-배변 후 물티슈로 항문 주위를 깨끗이 닦고 건조시킨다.
간호평가
-욕창이 생기지 않았다.
-영양섭취로 인하여 0.6kg이 늘었다.
#편측운동 장애와 관련된 낙상 위험성
간호수집
-GCS에서 운동이 45 로나타났다.
-Rt 편측운동 장애로 인하여 Lt 쪽으로 치우치는 모습과, Lt쪽 침상난간을 잡고 계시며 머리는 침대 밖으로 향하여져 있는 모습이 자주 목격되었다.
-‘일어날꺼야’라는 말과 함께 자꾸 몸을 옆으로 치우친다.
간호목표
-사정 기간에 낙상을 하지 않는다.
간호계획 및 수행
-항상 난간을 올려 놓는다.
-침대를 항상 고정시켜 놓는다.
-Lt쪽으로 가지 않게 하기 위하여 보호자의 허락하에 억제대를 사용한다.
-지금은 bed rest 를 하고 있다고 설명해 드린다.
-자주 환자가 옆으로 치우쳐있는지 확인하고 낙상을 예방한다.
간호평가
-왼쪽으로 치우치는 모습이 가끔 보이시지만 낙상은 하지 않았다.

키워드

S-SAH,   간호진단,   케이스,   NSICU,   NSICU CASE STUDY