LAVH(복강경하 질식 자궁적출술)

목차

1. LAVH의 정의
1)부인과 복강경술
2)질식 자궁절제술

2. 여성내부생식기의 해부
1)자궁
2)난소
3)난관
4)질
5)자궁인대

3. 자궁근종
1)자궁근종의 병리 및 생리
2)원인
3)자궁근종의 종류
4)근종의 증상
5)자궁근종의 진단
6)치료

4. Morcellation set을 이용한 적출술
1)set의 구성
2)morcellation시 주의점
3)금기사항
4)Morcellation 술기

5. 질식 자궁적출술 수술술기

본문내용

통해 빼내는 것이 기본적인 원리 이다. 종괴를 분쇄하기 시작할 때 종괴를 잡는 기구에는 screw와 claw forceps의 두가지가 있는데 자궁근종이나 자궁과 같은 비교적 고형성분의 종괴는 claw forceps으로 잡기가 매우 어려우므로 screw로 종괴를 견지한 후 morcellation하여 2~3개의 구멍을 만든 후 claw forceps을 이용하면 비교적 용이하게 종괴를 잡을수 있다. 수술보조자는 ovarian forcep을 이용하여 morcellation을 도와준다.
이기구는 10mm, 15mm, 20mm 크기의 3가지가 있으며 종괴의 크기에 따라서 술자가 크기를 선택해서 사용하게 되며 사용하고자 하는 크기의 SEMM set에 따라 해당되는 크기의 투관침으로 확장해야한다. Morcellation할 때는 종괴가 따라 움직이지 않도록 보조자가 ovarian forceps로 단단히 잡고 있어야 하며 특히 SEMM sets가 관통될 반대측의 구조물 손상이 없도록 주의를 기울여야 한다. 그러므로 어떠한 상황에서도 확실한 시야확보가 중요하다. 이방법의 장점으로는 우선 더 넓은 공간을 이용할 수 있고 최악의 경우 심각한 장손상을 피할수 있다는것, 또한 술자가 힘을 사용하기에 매우 효과적이라는 것이다. 또한 큰흉터가 좌측에 위치하게 되므로 통증이 적다.
(4) 질식 자궁절제술 (Vaginal hysterectomy)
<수술준비>
큰상과 작은 상을 준비
- 큰 상: laparoscopic instrument와 GS set를 준비한다.
- 작은 상 : vaginal op시 사용할 GS major set와 D&C set 준비
(1) 전신마취 후에 환자를 lithotomy position으로 위치시키고, working element를 viginal 쪽으로 장착하여 수술시 자궁조작을 용이하게 한다.
(2) Veress needle로 배꼽 바로 아래를 천공하여 CO2를 주입하고, 12mm trocar를 배꼽아래에 위치시키고 5mm trocar를 양측 하복부에 천공하여 위치시킨다.
(3) 수술방법은 주로 bipolar 또는 monopolar ESU 및 endoloop 등을 사용하며 이들 기구의 선택은 시술자의 선호도에 의해 좌우된다. 수술시 우선 endosuture 를 이용하여 원인대 와 난소인대, 난관을 동시에 걸고 묶는다. 또는 endoloop로 결찰하기도 한다. 그 다음으로 자궁 쪽으로 bipolar로 소작한 후 hook scissor로 절단한다.
(4) 동시에 난소와 난관을 제거할 경우에는 골반누두인대 를 먼저 조작하여 bipolar로 소작한 후 scissor 등으로 자른다. 골반누두인대와 자궁난소 인대는 수술용 stapler 기구인 Endo GIA (ATB)를 사용하기도 한다. Endo GIA를 사용하여 난관, 난소인대, 광인대 및 원인대를 절단할 수도 있으며 이때 좌,우 양쪽에 각각 하나씩의 stapler가 사용된다.
(5) 그 후 질식으로 접근하여 LAVH retraction을 이용하여 견인하고, 전방 질점막을 절개하여 손가락을 이용하여 방광을 상방으로 분리하여 자궁의 전면을 노출 시킨다. tenaculum으로 uterus 경부를 잡고 당긴다.
(6) 다음으로 기인대를 kelly 결찰하고 mayo scissor로 자르고 각각의 자른 부위를 silk 5 또는 7번으로 OBGY needle에 끼워서 suture tie 한다.
(7) 자궁 천골인대를 kelly 2개로 clamp하여 결찰한 뒤 자르고 suture tie 한다. 이때 실을 길게 남겨 kelly 등으로 잡아 놓는다.
(8)직장과 질 사이의 복막을 vicryl 2-0(5/8 C) 로 연속봉합 한다. 후복막은 질벽 으로부터 pelvic ligament 와 원인대, 기인대 를 통해 봉합해 줌으로써 닫아준다. 자궁 천골인대는 중앙에서 봉합해준다. 원인대, 기인대 는 각각 맞춰서 봉합하여 지지해 주도록 한다.
(9) 질을 통해 자궁을 제거하며, 이 때 betadine sponge stick을 packing한다. count에 주의해야 한다. 질내 bleeding이 예상될 경우 vaseline roll을 packing할 수도 있다. 한 번에 자궁의 제거가 어려운 경우에는 자궁을 부분절개를 반복하여 제거한다.
(10) 복막과 질천장을 질식 봉합한 후 다시 골반경을 이용하여 복강내를 세척하고, 출혈이 있는 경우에는 endoloop를 이용하여 지혈시킨 후 수술을 마친다. 배뇨를 위해 foley를 삽입하고 패드를 대준다.

키워드

LAVH,   복강경하 질식 자궁적출술,   자궁근종,   Morcellation