지주막하출혈 케이스예염...이거가지고 A+맞앗어요..^^

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ.사례연구 기간 및 방법

Ⅲ. 간호과정

Ⅳ. 결론

본문내용

소화기계 출혈의 지혈
변비, 설사
UGI bleeding이 control되었다.
2. 간호과정 적용
진단1)객담 배출 곤란으로 인한 비효율적인 기도청결
날짜
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호수행
평가
07.6.11/
07.6.20
4/4~4/6
호흡시 그렁그렁 하는 소리
청진시 crackle, wheezing sound
suction시 노란색의 객담 배출 - 양 moderate, 양상 thick
semicoma
객담배출이 제대로 되지 않을 때 SaO 수치 떨어짐
객담 배출 곤란으로 인한 비효율적인 기도청결
① 대상자의 호흡 상태를 매 시간 사정한다
② 매일 ABGA를 check한다
③ 객담의 양상을 사정한다
④ 1시간에 1번씩 suction을 한다.
⑤ 매일 체위를 변경한다.
⑥ 객담을 배액하는 약물을 투여한다.
1.V/S 1시간마다 check하였다.
2.매일 아침마다 ABGA를 check하였다.
3.객담은 yellow였으며 양은 moderate였고, thick한 양상을 띄었다.
4.1시간에 1번씩 suction을 하였다. suction 객담이 thick해서 잘 나오지 않아 N/S 5~10cc를 넣어 irrigation한 후 suction을 하였다.
5.대상자의 침상머리를 30도 정도 상승시키고 2시간마다 좌우 측위를 번갈아가면서 체위를 변경하였다.
6.호흡기 치료제 약물 즉 네브라이져를 해준다.
1.매 시간 V/S check한 결과 B.T가 계속 높게 유지된 것으로 나왔다.
2.ABGA 결과 과다환기이다.
3.irrigation후 suction한 결과 객담이 묽어져서 배출이 용이해졌다.
4.대상자는 30° 상체를 올린 체위를 하며 supine 체위를 했을 때 보다 호흡음이 작아졌다.
진단2)지주막하 출혈과 관련된 두개내의 적응능력 감소
날짜
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호수행
평가
07.6.11/07. 6.20
4/4~4/6
진단명 SAH
C/R clipping of aneurysmal neck 05/3/28 OP
ICP monitoring 중
지주막하 출혈과 관련된 두개내의 적응능력 감소
① 기도청결, 호흡과 순환을 유지시킨다.
② 용량 환기기로 과환기를 돕는다.
③ 이뇨제를 투여한다.
④ 이뇨를 돕기 위해 정체 도뇨관을 삽입한다.
⑤ 체액 및 전해질 균형을 유지한다.
⑥ 발열에 대해 철저히 치료한다.
⑦ 두개강내압 상승을 초래할 수 있는 자세를 피한다.
⑧ 상승된 두개강내압의 측정을 위해 두개강내압 모니터링을 지속적으로 실시한다.
1.매 시간마다 suction을 하였고, O를 12L로 T-piece로 제공하였다.
2.o2를 공급
3.대상자는 foley catheter를 삽입중이며 1시간마다 I/O를 check하였다.
4.오렌지 쥬스 1캔을 같이 섭취하였다.
5.ice bag을 목 뒤에 대주었다.
6.침상 머리를 약 30도 정도 상승시켰다.
7.두개강내압을 1시간마다 check하였다.
1. 대상자는 ICP가 정상 범위를 유지하여 6월 20일 ICP monitor를 remove하였다.
진단3)무의식으로 인한 부동과 관련된 피부 손상의 위험성
날짜
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호수행
평가
07.6.11/ 07. 6.20
4.4~4.6
semicoma 상태로 부동
디펜드(기저귀) 착용중
하지를 베개를 대어 상승중
CSF 새어나오고 있음 → 그 부위 피부가 약간 붉어져있고 축축함.
구겨져 있는 침상
무의식으로 인한 부동과 관련된 피부 손상의 위험성
① 매일 피부를 사정한다.
② 대상자의 체위를 변경시킨다.
③ 배변시 기저귀를 즉시 갈아준다.
④ 대상자의 피부가 깨끗하고 건조하게 유지한다.
⑤ 침상을 깨끗하고 건조하게 유지한다.
⑥ 배변시 기저귀를 즉시 갈아주고
깨끗이 닦아준다.
⑦ 대상자의 정맥 귀환을 돕는다.
⑧ 처방에 따라 영양제를 제공한다.
1.매일 duty마다 피부상태를 사정하였다.
2.대상자의 체위를 약 2시간에 1번씩 supine, lateral로 체위변경을 하였다.
3.땀이나 처치중 떨어진 물이 있으면 닦아주었다.
대상자의 침상을 구김없고 건조한 시트로 CSF가 샐 때마다 갈아주었다.
4.배변시, CSF 유출시 기저귀를 갈아주었다.
1. 대상자의 피부 손상은 일어나지 않았다.
2.정맥 귀환을 촉진시키기 위해 계속 탄력스타킹을 적용하고 하지 마사지를 해주고 있다.
3.대상자의 lab data 상에서 계속 영양부족의 결과가 나오고 있다.
Ⅳ. 결론
본 사례 대상자는 지주막하 출혈로 진단받고 수술 이후 semicoma상태가 된 환자였다. 이번 사례연구를 통하여 신경계 손상 환자의 증상을 조금이나마 알 수 있었다. 처음에 봤을 때보다 상태가 점점 좋아지나 싶더니 다시 나빠지기 시작했다. 학생이라서 많은 것을 해주지 못해서 너무 아쉬웠다. 그래도 간호사들이 기본간호를 많이 수행하는 모습을 보고 안심이 되었고. 또한 알고 환자를 보는 것과 모르고 환자를 보는 것의 큰 차이를 느꼈다.
6A병동 실습 마지막 날까지 대상자가 의식이 명료하지 않았던게 아쉬웠다. 그렇지만 대상자가 곧 눈을 뜨고 말을 할 수있길 기도해본다.
참고문헌
1. Sigma Theta Tau Lambda, 최신 임상간호 매뉴얼. 2003년, 650~658, 현문사
2. Sheilia M. Sparks 외, Nursing Diagnosis Reference Manual, 2000년, 34~36, 169~175, 177~181, 295~297, Springhouse
3. 서문자 외, 성인간호학 하 Ⅲ, 2004년, 1774~1787, 1814~1816, 수문사
4. 대한병리학회 대구 경북지회, 간추린 병리학, 1998년, 313-322, 정문각
5. 서울대학교병원, 간호진단과 계획, 2004년, 134~136, 서울대학교 출판부
6. 서울대학교병원, 간호진단과 중재, 2003년, 115~121, 122~125, 143~147,
7. Elaine N. Marieb. 인체구조와 기능 Ⅰ, 2001년, 310~340, 계축문화사
8. www.nurscape.net
9. www.druginfo.co.kr

키워드

jinlove3303,   dha10004,   dha100